第1部分在我们关于心动过缓和慢速心律失常的2部分系列文章中,我们与电生理学家Paul Dorian和急诊医生Tarlan Hedayati讨论了一种实用的方法。在第2部分中,我们将讨论处理的细节。我们回答了这样的问题:什么时候应该优先考虑踱步而不是药物,反之亦然?关于阿托品的最新建议剂量是什么?阿托品什么时候可能有害?低体温患者治疗心动过缓有何不同?心肌缺血?黏液水肿昏迷吗?房室结阻滞药过量?使用经皮和经静脉起搏时最常见的缺陷是什么?和更多的……

安东·赫尔曼(Anton Helman)制作编辑,陈晨(yuan Chen)音效设计

Anton Helman的书面总结和博客文章,2021年4月

引用这个播客:第155期心动过缓和心律失常的治疗。急诊医学病例。2021年4月。//www.mp3valve.com/treatment-bradycardia-bradydysrhythmias访问[日期]

无明显原因的突发性心动过缓患者的建议治疗方案

  • 对于碰撞患者施用药物/流体并同时开始自动起搏
  • 治疗心动过缓的药物的随机试验很少;这些建议是基于ACLS指南、弱观测数据和专家意见
  • The underlying cause needs to be taken into consideration (i.e., for B-blocker overdose or Calcium channel blocker overdose, consider high dose insulin, for digoxin overdose consider digiFab, for the hypothermic patient rewarming is usually required before consideration of medications or pacing, for myxedema coma, consider thyroxine)

阿托品治疗心动过缓和心律失常

Atropine通过中毒迷走神经基本上发射SA节点;因此,只有在远端传导系统正常进行时才有效。总体而言,只有28%的Bradycardia患者已被证明对阿托品作出反应。

适当剂量的阿托品通常对近段房室传导阻滞,窦性心动过缓及连接节律但对远端房室传导阻滞(室间节律和二级II型房室传导阻滞和三级房室传导阻滞)没有作用(也不是特别有害)。

最近的2020年啊哈更新建议阿托品单次给药剂量从0.5 mg增加到1 mg,因为有数据表明,低剂量阿托品可能引起心律过缓。低剂量的是阿托品减少通过阻断控制窦房结的副交感神经节中的M1乙酰胆碱受体来提高心率。大剂量的是阿托品增加通过阻断心肌上的M2乙酰胆碱受体来提高心率。阿托品诱发的心动过缓在病态肥胖或心脏移植后的患者中可能特别难以处理。

阿托品给药:1mg静脉q3分钟,最大3mg(胆碱能中毒可能需要更高的剂量,使用双倍方法:1mg,然后2mg, 4mg, 8mg等。)

请注意:心脏移植患者可能对阿托品进行矛盾的矛盾症;在心脏移植患者中通常应该避免阿托品

大多数生病的Bradycardia患者会对阿托品有反应,因此,如果阿托品无效,迅速转向促时药物如肾上腺素是很重要的。

缺陷:在搬到时程度上的阿托品和等待它的时间过长,在搬到时程度下,常见的缺陷在治疗Bradycardia


肾上腺素和多巴胺心动过缓和bradydysrhythmias

如果第一剂量为1mg阿托品IV是无效的,则快速移动到时计量药物 - 多巴胺和/或肾上腺素 - 同时施用另外的1mg剂量的阿托品Q3分钟(MAX 3mg)。多巴胺的优点是它来预混合,因此可以快速启动,而肾上腺素推动剂量或输注两者都需要混合。

肾上腺素给药:2-10 mcg / min输注(最初使用近端外周线和频繁的肢体检查是安全的)

推挤肾上腺素丸~20-50微克

*推动剂量肾上腺素配方从EMCrit

资料来源:互联网批判性护理书,2017年1月乔什芬萨斯


钙治疗心动过缓和心律失常

如果阿托品,多巴胺,肾上腺碱和起搏无效,并且心动过缓的原因尚不清楚,请考虑IV氯化钙或葡萄糖酸钙。

钙响应性心动杆菌

  • 高钾血症
  • 低钙血症
  • 高级血症
  • 钙通道阻滞剂过量

给药:氯化钙1g或葡萄糖酸钙3g


逆转任何其他潜在的心动过缓原因

心肌缺血- 主要目标是心导管/血管再生;尽快将患者转至导管室,只考虑心动过缓药物治疗/经皮起搏作为导管术的桥梁;使用最小剂量的多巴胺和/或肾上腺素,因为这两种药物都可能加剧心脏缺血

体温过低 - 变暖措施通常排除心动过缓药物/起搏的需要;复温是严重低温症患者心动过缓的一线治疗;起搏可导致严重低温患者心室颤动

Myxedema昏迷 - 甲状腺素

珍珠:较差的MIS倾向于引起狭窄的复杂,瞬态,迷走型心动过缓,可能会对阿托品vs前提MIS作出反应,倾向于引起需要起搏的宽复杂的Bradydythmias

珍珠治疗“布雷迪束”毒理学原因的心动过缓

  • 起搏在b受体阻滞剂和ca受体阻滞剂中毒中不太可能成功
  • 对于b受体阻断剂和ca受体阻断剂,可以考虑高剂量胰岛素和脂质乳剂
  • 胰高血糖素应保留作为最后的手段,不应常规使用
  • Digoxin毒性可能导致几乎任何Bradyarrhalythmia从交联心动过缓完成心脏块
  • 将钙障碍毒性与B阻滞剂毒性区分的一个线索是Ca-Plocker中毒倾向于引起高血糖血症VS患者中毒往往是正常血糖或降血性的
  • 考虑碳酸氢钠对普萘洛尔的毒性,因为它有NA通道阻塞特性;QRS波随着毒性作用的进展而扩大

对Bradycardia和Bradycardia的过实际起搏bradydysrhythmias

对于急性心动过缓患者,经皮起搏应与药物治疗同时开始。经皮起搏是急性心动过缓患者明确护理的一种临时措施;当一个人有超过几分钟的时间来纠正心动过缓时,经静脉起搏是首选。

经皮起搏的陷阱

  • 在使用经皮或吞咽起搏时,确认真正的捕获,导致与股骨脉冲检查的心室搏动(理想地使用POCU)和脉冲血液血管波。不要仅仅依赖于显示器/心电图。
  • 不要使用颈动脉脉冲检查评估随着TCP的循环可以产生可能感觉像颈动脉脉冲的肌肉动作。使用股骨脉冲(理想的POCUS)评估循环。
  • 如果病人正在崩溃,启动高输出(即100mA);不要以5mA开始并增加就像治疗更稳定的病人一样

在定速器上设置输出

  • 在撞击患者中,从100mA开始,向下滴定到5-20mA,以上捕获所需的最小能量;如果没有捕获,增加到最大130mA,如果仍然没有捕获,请移动垫以通过心脏改善向量并再试一次。
  • 肥胖症和COPD的患者通常比其他患者捕获约40-80 mA
  • 我们的专家建议……将起搏速率设置为每分钟60次

视频经皮起搏

考虑氯胺酮是你的首选镇痛药对于经受过度起搏的患者,由于它最不可能引起低血压,可能有助于增加心率,并且有助于维持呼吸


经静脉起搏治疗心动过缓bradydysrhythmias

  • 经静脉起搏比经皮起搏更有效,>的成功率为95%
  • 当药物失败和高级AV块时,表明了吞气手续
  • 对于稳定的患者,从5mA输出开始,向上滴定直到捕获;然后设置输出在5-20mA以上的最小捕获输出
  • 使用POCUS跟踪导线,以确保尖端位于IVC中

视频经静脉起搏程序


永久性起搏器治疗心动过缓的适应症bradydysrhythmias

将永久性起搏器的决定几乎从未在ED中取得了尽管如此,EM医生必须了解哪些患者可能在以后在以后要求永久的起搏器。

AHA指南状态:“在鼻窦节点功能障碍中,没有建立的最低心率或建议永久起搏的暂停持续时间。在确定需要永久上行时,在症状和心动过缓之间建立时间相关性很重要。在患有二级Mobitz型II型房室间嵌段的患者中,高档房室间块,或不受可逆或生理原因引起的第三程度的房室间块,不管症状如何,建议永久起搏。对于所有其他类型的房室间块,在没有与渐进性房内传导异常相关的条件的情况下,通常只应在与房室间块相关的症状存在下进行永久起搏。“

博士多里安人在实践中发现,患者窦房结疾病或与AV节点块不是很少接受心脏起搏器,不当而束支块与看似无害的晕厥患者应该接受永久起搏器,有时不这样做,即使他们可能危及生命的远端阻塞的风险。


参考

  1. F.M. Kusumoto, M.H. Schoenfeld, C. Barrett, J.R. Edgerton, K.A. Ellenbogen, M.R. Gold, et al.2018 ACC/AHA/HRS指南关于心动过缓和心脏传导延迟患者的评估和管理。J Am Coll Cardiol(2018) 10月31日。pii: s0735 - 1097(18) 38984 - 8。
  2. Carron M, Veronese S.硫酸阿托品治疗病态肥胖患者心动过缓:什么可能会发生时,你最不期望它。BMJ案例代表。2015年,2015年
  3. Ufberg JW, Clark JS。心动过缓型心律失常和房室传导阻滞。北美急救医学诊所。2006;24(1):1-9。
  4. Sodeck GH, Domanovits H, Meron G,等。折衷性心动过缓:急诊的处理。复苏。2007;73(1):96 - 102。
  5. Bernheim A,Fatio R,Kiowski W,Weilenmann D,Rickli H,Brunner-La R. Atropine经常导致心脏移植后完全的房室间块或鼻窦停滞:不可预测和无关的现象。移植。2004; 77(8):1181-1185。
  6. Carron M, Veronese S.硫酸阿托品治疗病态肥胖患者心动过缓:什么可能会发生时,你最不期望它。BMJ病例代表2015;2015。
  7. Brady W,Swart G,Debehnke D,Ma O,Aufderheide T.阿托品在治疗血流动力学不稳定的心动过缓和房室间模块中的疗效:预孢子和急诊部门的考虑。复苏。1999; 41(1):47-55。
  8. 急诊科慢性心律失常的评估和处理。急诊医学实践。2013;15(9):1-15。
  9. 西德湖,S.,&Marine,J. E.(2020)。评估和管理心动过速。心血管医学的趋势,30(5),265-272。

其他关于心动过缓和Bradydysthmias.

低、慢中毒EM病例(b受体阻滞剂、ca受体阻滞剂、地高辛毒性识别与管理)

Bradycardia Atropine对肾上腺素的肾上腺素(https://emcrit.org/pulmcrit/epinephrine- atropine-bradycardia/)(pulmcrit)

Bradycardia(https://lifeinthefastlane.com/resources/bradycardia-ddx/)(克里斯尼克森,Litfl)

处理不稳定心动过缓(https://first10em.com/bradycardia/)(前10位EM, Justin Morgenstern)

有症状的心动过缓(http://www.emdocs.net/em3am-symptomatic-bradycardia/)(埃里卡·西蒙,emDocs)

急诊处理心动过缓的方法(http://www.emdocs.net/approach-bradycardia-ed/) (Patrick Ng, emDocs)

ACLS心动过缓算法的失败与BRASH综合征(https://emcrit.org/pulmcrit/brash-syndrome-bradycardia-renal-failure-av-blocker-shock-hyperkalemia/) (PulmCrit)

Drs。海尔曼,多里安和希达亚蒂没有利益冲突需要声明

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