EP117TIA更新-风险分层,检查和双重抗血小板治疗

这是新兴市场情况下两部分的第1部分播客与沃尔特Himmel TIA和中风和大卫Dushenski - TIA更新风险分层,检查和双重抗血小板治疗。

在TIA风险分层方面,近年来发生了很大变化,运动和抗血小板治疗。在这个播客中,我们使用了时机阐明如何区分真正的TIA与普通TIA模仿,时间安排在TIA工作中的重要性,为什么心房颤动患者采用双重抗血小板治疗的持续时间和开始抗凝的时机,有助于预防灾难性中风和引起颅内出血的区别。记住,中风是成人残疾的主要原因,也是加拿大第三大死亡原因。是时候我们更加关注TIA…

播客生产,安东•赫尔曼以及设计与编辑

肖恩·梅塔和亚历克斯·哈特撰写的总结和博客帖子,编辑安东赫尔曼以及11月,2018

引用这个播客:赫尔曼以及一个,HimmelW,Dushenski,d.TIA更新-风险分层,检查和双重抗血小板治疗。betway棋牌急诊医学病例。11月,2018.https://.ncymedicine..com/tia-update/。访问[日期]

TIA模仿

TIA的ED误诊率已经被报道在5%至31%之间,这会导致不必要的工作,医源性并发症和发病率。通常不明显的三个模拟在历史和物理是偏头痛,癫痫和精神疾病。与TIA的区别主要在于症状出现的时间,相关症状和存在的“积极的”与“负面”症状。重要的是要考虑的一些不太常见的根本原因TIA的ED因为这些而对时间敏感的检查和治疗。

TIA重要原因和常见的模仿

TIA更新-风险分层,检查和双重抗血小板治疗

一项从2014年开始的观测研究显示:记忆丧失,头痛,和视力模糊与模仿有关,而单方面的弱点与真正的TIA。

临床珍珠:“TIA和“演示。TIA症状和颈部疼痛,颈部解剖认为。TIA症状和发烧或新的心脏杂音——比如心内膜炎。

TIA危险分层——ABCD2评分的死亡

风险分层对TIA的重要性在于以下问题:您在ED中看到的TIA患者在接下来的两天中风的可能性有多大?90天?我们能确定颈动脉内膜切除手术的病人有资格不够快,防止中风吗??

存在惊人的12 - 20% 90天中风风险,高风险TIA症状。一半的病人患有中风前48小时。NEJM 2016年的一项研究发现,这只幸运的高风险可以减少不到4%的快速跟踪和激进的二级预防。基于这些发现,高风险TIA患者是一种很好的做法是在48小时内工作。

那么,哪些患者出现TIA症状是高风险的??

CHADS2VASC帮助识别AFib患者未来栓塞的风险事件,ABCD2评分是ED发病以来最普遍使用的风险分层工具。ABCD2的元素包括:

  • 一个通用电气超过60
  • 最初的P / 140/90
  • Clinical单边弱点的特点和语言障碍
  • Duration症状
  • 的历史D

最近的研究代替和图灵未能验证ABCD2评分并显示比分既不敏感也不具体,是不准确的,在任何切入点。在2011年,佩里对ABCD2的外部验证发现,通过使用这个分数,医生将多达8%的病人划分为低风险。高危患者评分的敏感性仅为31.6%。

公认的加拿大心脏和中风的最新迭代准则从2018年开始,最重要的预后特征ABCD2评分似乎是Clinical特点:

“复发性中风的风险很高(最近48小时内出现症状):

  1. 瞬态,波动或持续单边弱点(脸,手臂或腿);;
  2. 瞬态,波动性或持续性语言/言语障碍;;
  3. 和/或波动或持续的症状没有虚弱或语言/言语障碍(如。hemibody感觉症状,单眼视力丧失,障碍视力丧失,+ / -后循环中风的其他症状暗示双眼复视等构音障碍,吞咽困难,共济失调)。”“

底线:高危患者要么是真正的肢体或面部运动缺陷,要么是语言缺陷。这不仅对确定谁需要快速检查以评估颈动脉内膜切除术的合格性以及有希望预防灾难性中风很重要,而且识别患者可能受益于双重抗血小板治疗。

检查高风险tia -调查的时间是现在,用CTA

CT血管造影的临床显著狭窄的头部和颈部提高识别适合动脉内膜切除术相比,颈动脉多普勒超声诊断颈动脉和椎动脉解剖TIA的一个原因。

基于2018年加拿大中风最佳实践指导方针

高危病人:“紧急的大脑成像(CT或MRI)和非侵入性血管成像(CT血管造影(CTA)或MR血管成像(MRA)从主动脉弓顶点应该在24小时内尽快完成(证据级别B)”“

中度风险患者*:1)CT / CTA或MRI / MRA(主动脉弓顶点),b)如果你没有快速访问CTA,颈动脉的超声是一个可接受的选择。

*中度风险= "波动性或持续性症状,无运动无力或语言/语言障碍(例如,hemibody感觉症状,单眼视力丧失,双眼复视,障碍视力丧失,构音障碍,吞咽困难,和/或共济失调)。”“

哪些TIA患者需要紧急超声心动图和/或动态心电图监测??

Cardio-embolic病理学是脑细胞的一个非平凡的来源和中风。5%的TIA患者在24小时内将在心脏监护仪上发现心房颤动。15 - 20%会有阵发性心房纤维性颤动心脏监测在4周内。尽早发现这些患者很重要,以便能够开始适当的抗凝治疗以防止进一步的心脏栓塞现象。

这些患者被承认作为一个住院病人可能有一个完整的检查。正在考虑对患者门诊管理谁需要一个动态心电图和超声心动图来指导管理??

两组TIA病人需要紧急超声心动图和动态心电监测:

1.已知心脏病包括风湿性心脏病的患者,心力衰竭,严重瓣膜病,严重的CAD或MI的历史。

2.TIA的患者没有明显的原因,没有经典的风险因素识别的根本原因TIA如阵发性心房纤维性颤动,严重瓣膜病包括心内膜炎,PFO等。

双重抗血小板治疗为TIA(榫眼)——再一次,时间就是一切

血小板拮抗是TIA治疗的基础。知道该给什么,更重要的是,当给它并不总是那么清楚。时机你的治疗可以预防缺血性事件的区别,导致危及生命的出血。

匹配试验

比赛在2004年试验研究榫眼而7600年单独氯吡格雷的病人。这个研究发现小有利于榫眼,注意主要出血的临床显著增加。然而,纳入标准为前6个月TIA患者。治疗时间长达2年。

快递试验

2007年的EXPRESS试验清楚地表明,TIA的早期治疗可减少80%的早期卒中风险。早期治疗并不是一个优先级的匹配试验。

更快,,机会,,试验

三个最近的试验证明了榫眼的主要好处存在早期的治疗和主要风险发生之后。如果DAPT开始得适当早(通常在24-72小时内),并且没有延长超过3周,1.5发现中风的风险降低了-3.5%,没有显著增加主要出血的风险。

我们的专家因此建议立即加载榫眼(除非已经ASA或氯吡格雷)对高危病人和剂量在以下方式:

负载与ASA 160 - 325毫克咀嚼ASA每天81毫克po紧随其后

负载与氯吡格雷300毫克每天童博其次是75毫克只有3周

临床珍珠:对那些病人接受双重抗血小板治疗3周,处方PPI用于胃粘膜保护,我们的专家建议pantoprazole因为其他PPI的影响细胞色素P450系统并可能损害氯吡格雷的激活。

时间你知道有心房纤颤的病人的抗凝与TIA当他们出现

时间主题又出现了。如果你确定它是一个TIA,在一个小时内有皱褶恢复(没有残留症状)和正常的CT,考虑开始抗凝治疗ED(DOAC或华法林)。如果你不确定,请咨询你的神经学家。

重要的是要理解,对于一个完整的缺血性中风患者,已知心房颤动,中风时未抗凝者,抗凝艾德表示立即。相反,根据中风的严重程度,在入院的晚些时候应开始抗凝治疗。

性格对TIA——病人应该承认,哪些病人可以门诊管理??

我们不考虑承认中风患者溶栓的窗外。然而,高危TIA患者可能得益于入院的快速锻炼和内膜切除,从而可以预防灾难性的中风。我们能够挽救高危TIA患者免受大规模CVA的侵袭,但是一旦他们走了,承认他们的好处远远不算大。

实际上,如果你能得到一个CTA ED,这是消极的,门诊管理在48小时是合理的。

如果CTA显示颈动脉狭窄适于动脉内膜切除术,入场是明智的。时间是至关重要的——风险最高的是第一个两天,然后前两周。因此,手术应在TIA术后2-14天内完成,越快越好。这样一来,大中风的风险从2年内的26%降低到9%——绝对风险降低17%。绝对风险降低30%,如果在2周内完成。

参考文献

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  10. 迪纳HCBogousslavsky J,黄铜LM,Cimminiello C,Csiba L,Kaste M,草地的D,Matias-Guiu J,拉普雷希特HJ阿司匹林和氯吡格雷比单独使用氯吡格雷后最近的缺血性中风或短暂性缺血性发作高危患者(匹配):随机,双盲,安慰剂对照试验。柳叶刀》。2004;364 (9431):331 - 7。
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TIA上的其他泡沫资源

风险分层EM文件

SGEM ABCD2评分

EM文学的注意TIA处置

Drs。赫尔曼以及希梅尔和杜申斯基没有利益冲突要申报

现在测试你的知识:

1.一名74岁女性礼物10分钟一集的左腿的弱点,发生2小时前抵达。她否认有语言或语言障碍,复视,吞咽困难,或共济失调。根据加拿大中风的最佳实践指南》(2018),她中风复发的风险类别是什么??

a.很高的风险

B。高的风险

C。适度的风险

d.低风险

答:A

很高的复发性中风的风险(在过去48小时内出现症状):

  1. 瞬态,波动或持续单边弱点(脸,手臂或腿);;
  2. 瞬态,波动性或持续性语言/言语障碍;;
  3. 和/或波动或持续的症状没有虚弱或语言/言语障碍(如。hemibody感觉症状,单眼视力丧失,障碍视力丧失,+ / -后循环中风的其他症状暗示双眼复视等构音障碍,吞咽困难,共济失调。

非常高风险患者的肢体的真实运动赤字或面临赤字或演讲。这不仅对确定谁需要快速检查以评估颈动脉内膜切除术的合格性以及有希望预防灾难性中风很重要,而且识别患者可能受益于双重抗血小板治疗。

2.一个89岁的男性礼物和一个5小时的持久的历史左臂的弱点。他否认任何语言或言语障碍,复视,或吞咽困难。什么是推荐的检查根据加拿大中风最佳实践指南(2018)??

a.无对比CT头

B。CT血管造影在主动脉弓顶点

C。造影或非头CT现在,以颈动脉多普勒为门诊

d.造影或非头和CT血管造影CT从主动脉弓到顶点了

答:D

对于高危患者,紧急的大脑成像(CT或MRI)和非侵入性血管成像(CT血管造影(CTA)或MR血管成像(MRA)从主动脉弓顶点应该在24小时内尽快完成(证据级别B)。

3.患者被认为是门诊管理紧急超声心动图和霍尔特监测应考虑患者的历史下面哪个??

a.心脏衰竭

B。严重心脏瓣膜病

C。冠状动脉疾病

d.心肌梗死

e.上面所有的

答:E

超声心动图和Holter监测应考虑在以下两组患者:

  1. 已知的心脏病患者(风湿性心脏病,心力衰竭,严重瓣膜病,严重的CAD或MI)的历史。
  2. TIA的患者没有明显的原因,没有经典的风险因素识别的根本原因TIA(阵发性心房纤维性颤动,严重瓣膜病包括心内膜炎,PFO等)。

4。对于出现TIA的患者,认为其有复发性卒中的高风险,推荐的抗血小板治疗方案是什么??

a.没有抗血小板治疗表示

B。ASA 160 - 325毫克咀嚼ASA每天81毫克po紧随其后

C。ASA 160 - 325毫克咀嚼之后,ASA 81毫克阿宝日报》加氯吡格雷300毫克童博其次是75毫克每日x 3周

d.ASA 160 - 325毫克咀嚼之后,ASA 81毫克阿宝日报》加氯吡格雷300mgPO,然后每天75mgPO。

答案:C

而匹配试验显示小受益于双重抗血小板治疗(榫眼)和主要出血风险增加单独氯吡格雷相比,最近的试验(更快,机会,点)帮助证明榫眼的主要好处存在早期的治疗和主要风险发生之后。如果DAPT开始得适当早(通常在24-72小时内),并且没有延长超过3周,1.5发现中风的风险降低了-3.5%,没有显著增加主要出血的风险。

5。与华法林抗凝或DOAC开始的ED推荐以下吗??

a.临床上明显的高风险TIA患者和正常普通CT在ED心房纤颤的历史

B。完成中风患者没有明显的迹象中风史的ED平原上CT阵发性心房纤颤

C。抗凝不建议立即TIA或中风后的ED

d.对于已知心房颤动的患者,TIA或卒中后急诊室应立即推荐抗凝治疗。

答:A

如果你确定是TIA,在一个小时内完全恢复(没有残留症状)和正常的CT,考虑开始抗凝治疗ED(DOAC或华法林)。如果你不确定,请咨询你的神经学家。重要的是要理解,对于一个完整的缺血性中风患者,已知心房颤动,中风时未抗凝者,抗凝艾德表示立即。相反,根据中风的严重程度,在入院的晚些时候应开始抗凝治疗。

6.关于TIA模拟,下列哪项是错误的??

a.常见的TIA模仿包括偏头痛,托德的瘫痪和身心现象

B。TIA可以区别托德的时机瘫痪;TIA的发作通常在几秒钟内突然,托德麻痹的发病通常在30秒钟内更缓慢。

C。可以区别于偏头痛TIA症状出现的时间;TIA症状通常同时发生在偏头痛的症状通常有一个“行军模式/分钟

d.发现与模仿而不是TIA包括晕厥,记忆丧失,头痛和“积极的”症状(如。疼痛,闪烁的暗点)

e.TIA的ED误诊率据报道只有3%

答:E

TIA的ED误诊率已经被报道在5%至31%之间,这会导致不必要的工作,医源性并发症,和发病率。通常不明显的三个模拟在历史和物理是偏头痛,癫痫,还有精神障碍。与TIA的区别主要在于症状出现的时间,相关症状和存在的“积极的”与“负面”症状。重要的是要考虑的一些不太常见的根本原因TIA的ED因为这些而对时间敏感的检查和治疗。

7。下列哪项是错误的关于TIA的原因吗??

a.PFO是TIA的一个未被充分认识到的原因

B。不明原因房颤是TIA的罕见原因

C。无痛性颈动脉夹层是TIA的原因之一。

d.一种罕见的但重要的原因TIA承认艾德的心内膜炎

e.没有传统心血管危险因素的年轻患者如果出现TIA,则应该进行体格检查,考虑TIA的原因,如颈动脉夹层,PFO,心内膜炎和心房纤维性颤动

答:B

未识别的阵发性心房纤维性颤动TIA的不是一个罕见的原因。这就是为什么霍尔特监视器是推荐给他们的TIA的患者没有明显的原因,没有传统的心血管危险因素。

8.一位70岁的病人有糖尿病和高血压病史,在病史出现前4小时开始出现离散的15分钟左臂麻木发作。她否认任何单方面的弱点,语言或言语障碍,视觉症状,吞咽困难或困难走动。体格检查不显著。下面哪个是正确的??

a.这个病人中风的高风险基于ABCD2评分,应该有一个纯的CT及CT血管造影的头部和颈部

B。这个病人是中风和低风险应该有一个纯CT的头部与考虑排除流血门诊管理

C。这个病人应该接受双重抗血小板治疗从一个负载的亚撒和氯吡格雷

d.这个病人应该被称为紧急考虑颈动脉内膜切除手术在48小时

答:B

这个病人是中风的风险低。高危患者要么是真正的肢体或面部运动缺陷,要么是语言缺陷。这是很重要的,不仅要确定谁需要一个快速检查评估颈动脉内膜切除手术的资格,希望阻止灾难性中风也识别患者可能受益于双重抗血小板治疗。

Stead和Ghia最近的研究未能验证ABCD2评分,并且表明该评分既不敏感也不特异性,也不准确,在任何切入点。在2011年,佩里对ABCD2的外部验证发现,通过使用这个分数,医生将多达8%的病人划分为低风险。高危患者评分的敏感性仅为31.6%。

9。以下关于TIA的陈述中哪一个是错误的??

a.在呈现高危TIA症状的患者中,存在令人担忧的12-20%的90天中风风险,其中一半患者在头48小时中风。

B。中风的高风险TIA后可以减少不到4%的快速跟踪和激进的二级预防

C。“C”代表临床特征的ABCD2评分的分数是最重要的元素在TIA患者的危险分层

d.CHADS-VASC得分帮助风险分层心房纤颤患者栓塞事件的未来的风险

e.颈动脉内膜切除手术为TIA患者理想情况下应该做的70 - 99%狭窄TIA的6周内

答:E

时间对TIA后手术治疗至关重要——风险最高的时间是第一个两天,然后前两周。因此,颈动脉内膜切除术应在TIA后2-14天内完成,越早越好。这样一来,大中风的风险从2年内的26%降低到9%——绝对风险降低17%。绝对风险降低30%,如果在2周内完成。

10.一名60岁男性礼物ED的突然出现行走困难、复视,持续了20分钟,他走路去上班。他的症状完全好了。他没有心血管危险因素,否认头痛或颈部疼痛,任何类型的眩晕或创伤。他的神经是不起眼的考试。下面哪个是正确的??

a.他是中风的风险低

B。必须考虑椎动脉解剖即使没有头痛,颈部疼痛和创伤

C。这个病人可能遭受后循环TIA

d.这个病人需要紧急成像检测颈动脉的狭窄的动脉内膜切除术

e.只有B和C

答:E

这对于中风高危病人,因为他有症状暗示后循环TIA包括复视和共济失调。颈动脉参与先前的循环中风和颈动脉成像不太可能有帮助。必须考虑椎动脉解剖即使没有头痛,颈部疼痛和创伤,尤其是在年轻病人中风的症状。

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关于作者:

博士。安东·赫尔曼是多伦多北约克将军的急诊医生。他是多伦多大学的助理教授,急诊医学部门和教育创新领导Schwartz-Reisman急诊医学鉴。他是创始人,《急诊医学案例》的主编和主持人。betway棋牌

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