本博客文章是基于C级证据 - 共识和专家的意见。和算法的协议,清单的例子是用于教育目的和使用在临床实践前,您的医院需要为您的特殊需要修改,以及批准。

Reuben Strayer基于纽约经验的氧合策略算法

斯特雷耶氧合COVID

该算法基于专家意见,仅用于教学目的。在临床实践中,按照您的医院为基础的协议。

3周EMupdates在纽约市的冠状病毒由鲁本·斯特雷耶的

Proning指令从纽约市的患者

给病人的清醒指令

醒着的病人的proning指令的例子。必须小心避免氧合治疗、监测和静脉输液的流失。本示例仅用于教学目的。遵循医院的协议。


对于抗凝COVID-19谁是病人入院

Prothrombosis是COVID-19的许多还未明了,但多次观察的方面之一。许多医院都使用基于趋势d二聚体积极的抗凝算法。至少,每个人都承认,也许应该prophylaxed到防止血栓形成有以下例外:活动性出血或血小板计数<25,OOO。

81名ICU患者单中心回顾性研究COVID-19发现d -二聚体> 1500 ng/ml预测PE的敏感性和特异度分别为85%和89%,然而,由于本研究的弱点,d -二聚体截断不应单独用于抗凝决策。

COVID-19抗凝算法

对于COVID-19抗凝判定算法的一个例子。该算法基于专家意见,仅用于教学目的。在临床实践中,按照您的医院为基础的协议。

COVID-19血栓和血红蛋白2020年4月9日

PulmCrit d二聚体临界值来预测血栓形成COVID-19


COVID-19:英国重症监护临床经验的综合 - 延迟插管,proning,一氧化氮,上呼吸道水肿,明智的抗生素和流体

英国之间的促进“知识分享会”的快速传播总结报告临床医生COVID-19感染患者的ICU管理的相当丰富的经验在重症监护学会评为全国紧急重症监护委员会的组成部分。

早期积极通气可能对预后产生不利影响

在早期积极的通风可能会影响后来的结果。起始PEEP和潮气量应该比以前推荐低;PEEP = 10对于许多显示令人满意的。

应尽早考虑患者跳台手术,以支持脉管系统

  • Proning入院如果在早期阶段(主要灌注)可以不考虑进行的PF比率,并且如果响应是+ VE,这可避免对侵袭性通风
  • 使用切断P / F比为≤16proning
  • 使用“proning团队的管理转向,例如通过配合骨科护理团队

与一氧化氮肺血管舒张可提供短期益处

  • 在早期阶段利用一氧化氮 - 它可以帮助,但可能会在96小时后耐火材料

从2004年的SARS-CoV感染发布的研究结果表明一氧化氮吸入对患者的肺部并发症治疗感染的潜在作用的支持措施。治疗的iNO反转肺动脉高压,提高严重缺氧,并缩短了与匹配的对照患者相比SARS的通气支持的长度。

目前正在COVID-19患者中进行iNO二期研究,目的是预防严重ARDS患者的病情进展。重症监护医学协会建议,对于COVID-19肺炎患者,不宜常规使用iNO。相反,他们建议只在机械通气的严重急性呼吸窘迫综合征和低氧血症患者中进行试验,而不考虑其他的抢救策略。据报iNO的费用超过每小时$100。

Alhazzani W Mø我MH,而YM,勒布M,龚MN,风扇E, et al。生存败血症运动:2019年冠状病毒病重症成人管理指南(COVID-19)。危重病急救医学。2020年3月。(全文)

陈蕾,刘P,高辉,孙B,超d,王楼,等。在北京救援试验:在治疗严重急性呼吸综合征的一氧化氮吸入。临床传染病杂志。2004年11月39 15(10):1531-5。[MEDLINE]

一氧化氮气体吸入对严重急性呼吸综合征COVID-19。ClinicalTrials.gov。可在https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04290871。2020mar06。

严重的上呼吸道部分患者的肿胀可能使插管和拔管困难

抗生素的使用应该是明智的。有后续曲霉菌和念珠菌感染的一些报道。

  • 停止在COVID患者抗生素除非明确指出,使用降钙素原(PCT)和其它炎症标记物来监测细菌感染,并根据需要重新启动*
  • Using procalcitonin as a ‘stop’ signal to guide when to stop antibiotic use**False negative PCTs seem less of an issue than false positives in determining antibiotic use – anecdotally, rising procalcitonin has also been seen in patients without evidence of bacterial infection, perhaps in relation to ‘cytokine storm’, and so a low PCT may be more helpful (true negative) than a high PCT (false positive)

肾功能衰竭,体液平衡和PEEP

肾功能衰竭在英国的情况已较为普遍低于预期(ICU患者的20-35%)。仔细注意充分水化,和使用较低的窥视,可能会有帮助。

虽然许多专家一直提倡合理输液及高血容量的回避,血容量不足可能导致肾功能衰竭。


疼痛控制可能有助于氧合在“快乐缺氧” COVID患者

在谁是病人缺氧,呼吸困难和谁有胸痛,但不与20吨的CO2累,考虑NSAIDs的组合和对乙酰氨基酚和/或低剂量氯胺酮疼痛控制。有证据表明,充分的疼痛控制可能会改善氧合。


安德鲁·莫里斯COVID-19更新2020年4月12日

诊断-我们仍然不知道PCR检测的敏感性和特异性。关于COVID-19疾病的定义有一个新的挑战:例如,我们看到抗磷脂抗体综合征/低凝性的病例报告(张勇,肖敏,张s,夏平,曹伟,蒋伟,等)。Covid-19患者凝血功能障碍和抗磷脂抗体。英国医学杂志2020年;https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0049384820301201)和神经成果(毛L,晋H,王敏,胡Y,陈S,他Q,等。住院患者的神经系统表现随着疾病冠状病毒在2019中国武汉。JAMA神经。2020)。我们将继续看到这一段时间:每个人都会拿出一个病例系列生化异常,胃肠道异常,精神异常等,这些都是没有帮助的:随着病情的日益流行,并作为我们认识无症状疾病的现象- 酮开始看到确定什么是差异症状/体征/并发症的基线存在,与COVID起因疾病的挑战。此外,人们将基于响应观测数据,这是不可取的预防性治疗建议。

药物治疗- 真正的新兴关注的是,越来越信息(在不知情的)公众似乎令人鼓舞:与患者伟大成果上HCQ +阿奇霉素(https://t.co/mTWj6aGpTk?amp=1)或remdesivir(格赖因Ĵ,Ohmagari N,信d,迪亚兹G,Asperges E,卡斯塔A,用于重症Covid-19。新英格兰医学2020的医学杂志。患者等人同情使用Remdesivir的)。但是,这些研究是如此有缺陷的是无用的。幸运的是,有无数的临床试验,在那里,帮助回答一些问题很快,有些结果预计将在未来5-10天!不幸的是,几乎每个人都在研究同一药品因此,我们将不考虑不同的模式,和这么多的试验已经浪费了巨大的机遇和研究能力包括羟氯喹,它可能很难弄清如果它甚至有差别。我希望我们很快得到这个问题的答案。

预测-还是很不确定。全球病死率~7%,但它对分母(即什么是病例?)如此敏感,因此有大量筛查试验的人群的病死率将低于筛查试验较少的人群。此外,有来自英国的新信息显示,带着COVID进入ICU非常糟糕(https://www.icnarc.org/About/Latest-News/2020/04/10/Report-On-3883-Patients-Critically-Ill-With-Covid-19)它总是很难知道什么是在一个不同的国家或管辖事情是完全一样的你,但我认为英国的经验可能转化都有很好的加拿大经验。我觉得在整个文档中最重要的人物是图9,这表明有一个早期的偏见有利于死亡率(即暗示高死亡率),随着时间的推移减少,因为我们看到越来越多的人尚存在ICU长期住宿。这是一个见证好ICU监护。它仍然有50%的死亡率结束了,虽然,这不是很大。我也想强调如何来自一个合理的健康人群。


什么是利用超声波,以尽量减少COVID-19的传播的风险最适当的感染控制策略是什么?

从CJEM“内容概述”改编

  • 指定一个特定的超声机对可疑COVID,19例
  • 手持式超声波设备可以完全用探头盖包裹,可以很容易地清洗,而且没有冷却风扇
  • 有触摸屏的机器比有键盘或按钮的机器更可取
  • 采用单次使用的凝胶的数据包,而不是凝胶瓶
  • 美国环境保护局(EPA)的消毒剂针对COVID-19使用的更新列表:https://www.epa.gov/pesticide-registration/list-n-disinfectants-use-against-sars-COV-2
  • 加拿大卫生部列表:https://www.canada.ca/en/health-加拿大/服务/药品,保健品/消毒剂/ covid-19 / list.html。

CDC推荐的面膜再利用选项COVID-19时代:4个选项

  1. 高压灭菌器- 使用高压袋的名称和单位标记,以地方面膜成可高压灭菌后返还给供应商
  2. STERRAD-过氧化氢蒸汽
  3. 紫外线
  4. 五天干纸袋

家庭暴力率COVID-19年代增加 - 在ED需要警觉

家庭暴力上升每当家人有更多的时间在一起,如圣诞节和暑假。

联合国最近呼吁打击家庭暴力的全球激增紧急行动

秘书长对基于性别的暴力和COVID-19消息


在疑似或确诊COVID-19实验室评估的考虑

  • CBC差分:WBC通常是正常,淋巴细胞和血小板轻度常见。
  • 肝酶:ALT,AST升高一般
  • 凝固的研究:PT / PTT / INR通常是在初期表现正常;的d二聚体通常升高;的d二聚体,越有可能一个DVT / PE越高。
  • COVID PCR:(如果怀疑是其他病毒病因,可以选择RVP,但也有可能是合并感染);在高达10%的病例中,COVID检测为假阴性。
  • 降钙素原:平时以上为0.5ng / mL的患者的COVID-19升高;一种ñ高架降钙素原在ED应该引起你更强烈地考虑替代或额外的诊断。
  • c反应蛋白:通常升高COVID-19例;似乎与一些有预后价值的病情发展上升的趋势。
  • LDH和肌钙蛋白海拔:可能是死亡率的最佳预测

列入可能用于ED患者为了COVID组建议入院

*有关特定抗生素的选择当地的抗生素biogram

此订单集基于专家意见,仅用于教学目的。在临床实践中,按照您的医院为基础的协议。

空降注意事项/负压室
液滴注意事项

将患者的外科口罩


COVID +其它病毒拭子(RSV,流感)


便携式CXR

心电图


血汗工作
    • CBC,化学面板
    • 肌钙蛋白(COVID相关性心肌炎和ACS)
    • VBG(考虑PCO2和学术界上升先进的气道管理)
    • 乳酸(用于感染性休克;不要试图清除流体推注的乳酸,除非感染性休克怀疑)
    • d二聚体(抗凝决策的入院病人)
    • 考虑LDH,CRP在咨询承认球队
    • 血培养x2(用于疑似细菌脓毒症/脓毒症休克)

血液动力学 (目标euvolemia /轻微血容量减少,避免过多的液体复苏)
RL 250毫升丸
RL 500毫升丸
静脉注去甲肾必威炸金花上腺素5-10mcg/kg/min, MAP<65, q1h线检查有无外渗迹象
宏&前前后后

抗生素*
对于疑似细菌性肺炎
头孢曲松1克IV或Clavulin 875mg PO
    • MRSA风险(ICU承认,空洞浸润,积脓):添加万古霉素或利奈唑胺
    • 假单胞菌风险(肺结构异常/感染性休克/上月7天使用>抗生素/过去3个月住院/免疫功能低下/功能状况不佳的养老院居民):哌拉西林-他唑巴坦或米罗培南

氧合

NP 6L / min最大与口罩(目标O2饱和88-92%)
NRB 10L / min最大与口罩(目标O2饱和88-92%)
塔维什/ HIOX NRB 15L / min最大;目标O2坐88-92%
呼叫RT用于HFNC 20-40外科口罩;目标O2坐88-92%ONLY负压室
清醒侧翻:患者从仰卧到俯卧到侧卧换位时间30分钟;如果愿意可以坐在椅子上吗
托林100mcg MDI 8泡芙Q20分钟X3然后q3-4h
爱全乐MDI 20mcg的4喷q20mins X3然后Q20分钟PRN长达3小时

疼痛,恶心和焦虑控制 (可改善氧合,尽量避免使用阿片类药物,以免引起呼吸系统并发症)
    • Acetaminphen1克婆
    • 布洛芬400毫克婆
    • 酮咯酸10毫克IV
    • 氯胺酮0.15mg的/公斤 - 为0.3mg / kg的IV
    • 阿蒂凡为1mg IV焦虑/躁动
    • 昂丹西酮8mg SL或IV(避免患者服用羟氯喹和其他QT延长剂)

咨询谁
ED姑息咨询
ED医药/ ICU咨询

代码状态

ACOG COVID-19算法评估和怀孕患者的管理

怀孕COVID


对于流行呼吸道认知援助:如何插管时增加安全性和团队凝聚力,穿上的基础知识,并落纱

通过PG布林德利,JM莫西尔,CM希克斯

病毒如SARS-CoV的-2,这将导致covid-19,可以与性能延缓焦虑和信息超载相关联;特别是对那些进行紧张的程序,如:气管插管,特别是如果有不熟悉的步骤。我们提供这个简单的气道管理助记符/清单/认知援助,利用这五个字母:C.O.V.I.D.我们的目标是要消除恐惧,加快采取行动,减少病毒传播,并突出显示了什么变化。这个备忘录也可用于未来的高度感染气雾生成的病毒,或每当增强PPE是必需的。毕竟,我们需要的是现在和永远保护我们的员工,以及患者;和其它传染性流行病进行预测。

一个容易记住的认知援助可以帮助,因为它可以提高共享心智模型(尤其是如果个人防护装备(PPE)也妨碍通信),维持认知带宽(通过一个共同的备忘录),增加安全性(在受感染的客房下降时间,increasing first-pass success, and optimizing donning and doffing technique) and make it routine to cross-monitor team members using ‘buddy checks’.

即使没有COVID-19,气道管理是更危险和复杂当远离手术室进行,或如果它包括陌生的员工(1)认知艾滋病少于七个步骤,和那些提问(即“你将做什么,当”)似乎比那些长或被动(2)。此外,清单应该促进安全团队合作而不是单独的计件工作(3)。

在高度感染性疾病如COVID-19的情况下,安全性,需要撤消年肌肉记忆(例如避免装袋,高流量等,以防止雾化)。迄今为止,多对气道管理的工作都集中在解剖困难气道,或生理困难气道(即,低血压,右心室的病理)(4)。虽然两者都是重要的,流行病需要更加重视情境难度(个人恐惧,情境不熟悉)(1-5)。因为协调,角色清晰和共享安全不断增长的需求,我们提供使用五个字母难忘的5步的缩写。

第1步:C-

Coordinate谁做什么和什么时候。执行其中角色进入房间之前分配预简介(3),并指定“哥们”,检查个人防护用品提供身体覆盖

Collect所有设备在床边,让你不必脱下,留有余地。

C房间的外面olleague。提供帮助,如果需要,并已经佩戴个人防护装备。

步骤2:O-

ØNLY在房间三个人,用最有经验的intubator和技术,使第一阶段的成功(即全剂量瘫痪)。

Øutside房间,直到你的PPE已经被你的好友检查,负压打开(如果可用)。

Ø现有bstruct具有夹具的ETT到连接呼吸机

第3步:V-

V导管鼻镜是减少插管接触气溶胶的首选方法。

V与房间外的人通话(打开麦克风或对讲机)

Verify管安置与ETC02并且该ETT袖带发起正压呼吸之前膨胀。

第4步:I:

一世nflate气管导管套囊之前呼吸机装袋或放置。

一世nterrupt电路尽可能不频繁并且仅在呼气末。

一世nsert采用声门上气道通气,而不是使用强力的袋式面罩通气。

步骤5:d:

dd安全离开(包括同伴检查和接触手套、长袍或口罩时的15秒洗手)。

double手套(intubator只),并应用到清洁剂弄脏手套外面取出之前。

d不要过早地离开房间,也就是说,在你的朋友说“好”之前。

虽然这种记忆方法尚未经过经验检验,但它接受了反复的多专业输入(MD, RN, RT)和多学科输入(危重病护理,急诊医学,麻醉)。在10个草案和20多个迭代的高保真mannikin模拟中,它被巧妙地处理,直到没有进一步的修改要求。它被认为是足够强大的服务于整个医院,并有利于所有的气道团队成员。它与主观团队凝聚力和跨学科团队精神的增加有关。它还与个人和共享的安全有关:不管一个人的专业或角色。

气道COVID缩写

受保护的代码蓝在COVID-19时代

复苏会英国高级生命支持COVID,19例

从患者心脏骤停ILCOR治疗建议和COVID-19感染的危险救援人员

“我们认为它可能是合理的医疗服务提供者穿上个人防护装备在情况下的气溶胶产生程序,其中供应商评估的好处可能大于风险(良好做法声明)之前考虑除颤。”

“鉴于除颤心脏骤停的最初几分钟内实现自主循环和除颤的产生气溶胶的可能性不确定性的持续回报的潜力,我们建议医疗保健提供商之前,穿上个人防护考虑的风险与尝试除颤的好处设备的气溶胶产生程序“。

“一旦[PPE是]穿上我们发现的证据表明,有胸部压迫分娩过程中呈现的防护设备事倍功半面具打滑的危险。”

“实际实施这些建议需要区域和国家复苏委员会考虑当地社区的价值观和偏好,疾病的患病率,PPE、培训需求的劳动力和基础设施/资源为病人提供持续的护理从心脏骤停复苏。”


其他推荐COVID-19的资源

更新安全第一通过保护插管从George Kovacs AIME

参考文献
  • 崔S,陈S,李X,刘S,重症患者新型冠状病毒肺炎静脉血栓栓塞的王F.流行。Ĵ血栓Haemost。2020年4月。
  • 陈军等人。在COVID - 19例急性肺栓塞的调查结果。柳叶刀2020
  • 张Y等人。凝血功能障碍和抗磷脂抗体的患者COVID-19。NEJM 2020
  • COVID-19:攻击血红蛋白和捕捉卟啉的1-β链抑制人血红素代谢。ChemRxiv预印本2020
  • 周F等。临床过程和风险因素与COVID-19在武汉,中国成人住院患者的死亡率:回顾性队列研究。柳叶刀2020
  • 汤嗯等。抗凝治疗相关联,在重症疾病冠状病毒患者2019有凝血死亡率降低。Ĵ血栓Haemost 2020
  • Alhazzani W Mø我MH,而YM,勒布M,龚MN,风扇E, et al。生存败血症运动:2019年冠状病毒病重症成人管理指南(COVID-19)。危重病急救医学。2020年3月。
  • 陈蕾,刘P,高辉,孙B,超d,王楼,等。在北京救援试验:在治疗严重急性呼吸综合征的一氧化氮吸入。临床传染病杂志。2004年11月39 15(10):1531-5。
  • 美国环境保护局(EPA)的使用消毒剂的更新列表对COVID-19:https://www.epa.gov/pesticide-registration/list-n-disinfectants-use-against-sars- COV-2
  • https://www.canada.ca/en/health-加拿大/服务/ drugs-health-products /消毒剂/ covid-19 / list.html。
本博客文章是基于C级证据 - 共识和专家的意见。和算法的协议,清单的例子是用于教育目的和使用在临床实践前,您的医院需要为您的特殊需要修改,以及批准。