本期播客的话题

Anand Swaminathan心源性休克的治疗方法(0:53)

哈尼亚Bielawska关于孕妇辐射剂量的迷思(8:55)

汉斯·罗森博格和迈克尔·戈特利布浅谈点照护超声在气道管理中的价值(14:46)

Menaka派阿斯利康COVID-19疫苗接种后疫苗诱导的血栓前免疫性血小板减少症(VIPIT)(21:31)

英国长江迈克尔·戈特利布关于血管紧张素II血管加压器用于分配震动 - 它准备好了素数吗?(30:45)

迈克尔·舒尔短期类固醇使用的安全性——一个批判性的评价(36:11)

播客制作,编辑和声音设计由安东赫尔曼

播客内容,书面摘要和博客帖子布里特·朗,雷蒙德·周和安东·赫尔曼

引用这个播客:Helman,A. Swaminathan,A. Rosenberg,H.Gotlieb,M.Pai,M. Long,B.Chull,M. Em快速命中28 - 妊娠,气道管理中的辐射剂量,Vipit,血管紧张素II,短期类固醇使用。急诊药用病例。5月,2021. https://emergencymedicineccares.com/EM-Quick-Hits-May-2021/访问[日期]。

心源性休克的治疗方法

1.确定心原性休克

  • 体育检查结果包括改变的精神状态,凉爽的皮肤和低血压是非特异性的
  • 通过RUSH或HI MAP协议POCUS和ECG可快速识别心源性休克患者

2.确定心源性休克的原因以指导治疗

  • 潮气性血液(即室性心动过速)
  • Valvulopathy- POCUS可识别急性返流、主动脉病变或瓣膜吹脱,如果发现,应紧急咨询心胸外科
  • 缺血
    • 继发于缺血的心源性休克患者最终需要血管成形术或溶栓;然而,这些患者在急诊科等待最终护理时需要血流动力学支持
    • 心源性休克患者是酸性和低氧的,需要插管前复苏;无创PPV和高流量鼻插管可改善心肌供氧,防止插管
    • 有证据表明终末器官灌注不足的患者需要血管升压剂支持,目的是增加心肌灌注同时减少心肌需求的增加;考虑Norepinephrine和肾上腺素作为恢复末端器官灌注的最小所需剂量的第一线代理
    • 随着血压升起,重复心脏POCUS以评估收缩能力的改善;如果改善,则不需要进一步干预,但考虑在合成性仍然不充分的情况下开始转发Dobutamine
    • 如果在你的设施或附近转院有,考虑与重症监护医生谈谈ECMO, LVAD或Impella设备

  1. Perera, P., Mailhot, T., Riley, D., & Mandavia, D.(2010)。RUSH检查:休克快速超声在危重期评估中的应用。北美紧急医学诊所28(1),29-56。
  2. Vahdatpour, C., Collins, D., & Goldberg, S.(2019)。心原性休克。美国心脏协会杂志8(8)。


怀孕病人的辐射剂量神话

  • 妊娠的母体疾病是常见的并且经常需要放射线影像成像,但是关于辐射安全的困惑通常导致避免基本诊断成像
  • 在任何开发阶段以任何方式造成胎儿的辐射将需要≥50mgy
  • 胎儿辐射剂量
    • 肢体x线:0.001 mGy
    • 颈椎x线:0.001 mGy
    • 胸片:0.01 mGy
    • 头部/颈部CT: 01 mGy
    • CT腹部(低剂量方案):1.4 mGy
    • CT肺血管仪:0.01-0.66 MGO
    • VQ扫描:0.01-0.5 MGY

底线:不应因害怕胎儿辐射而不让孕妇接受适当的影像检查。漏诊或延误诊断的潜在危害往往比正在进行的影像学研究更危险。跟你的放射科医生谈谈低剂量CT方案的选择。

更多有关怀孕期间的辐射剂量:

统一健康对孕期成像的简明语言指南

妊娠和哺乳期的ACOG诊断影像指南

  1. 委员会第723号意见摘要:妊娠和哺乳期影像诊断指南。(2017).妇产科130(4),933-934。


气道管理中的护理点超声- ETT位置确认,临界气道标记,困难气道评估

POCUS在确认气管插管

  • 在心脏骤停中,谱图只有60 - 88%敏感确认气管插管。Pocus是98.7%敏感和97.1%的特定用于气管插管确认,可在平均13.0秒内快速确认置管
  • 技术
    • 将线探针横放于胸骨上切迹上
    • 气管位于甲状腺后方中线,呈高回声圆形结构
    • 静态方法:检查气管内和食管外侧是否有导管,以防导管放置不当。正常情况下,食道看起来很小且泄气,但如果导管放置不正确,可能会在气管外侧出现一个更小的圆。扭转管也可以显示运动伪影管存在的地方。
    • 动态技术:实时观察管子通过电线;当它穿过声带的时候会有一种颤动。缺点包括使困难的插管更具有挑战性和难以执行的单一提供者。

Transtracheal超声波

变形超声探头的定向(来源:CJEM)

(a)气管插管(b)食管插管(来源:CJEM)

POCUS在环甲状旁腺切开术中的标志

  • POCUS已被证明优于地标技术,可以在30秒内执行
  • 技术
    • 将探针横过环状软骨并在上方识别甲状腺软骨(高回声三角形结构)。向尾端移动可以看到环状膜(大的环状,下面是一系列小的环状)。环甲膜就在上面,呈高回声白线,伴有远端混响伪影。识别周围的重要结构并在皮肤上做标记。

Crichothyroid Mem.

横向(a)和纵向平面(b)的克里克替索膜(箭头)(来源:cjem)

在困难气道评估POCUS

  • 在患有光线的患者中,POCUS允许可视化质量或秘透学病理,这将使插管更具挑战性
  • 在以前没有预热的儿童和成年人中,Pocus允许可视化子凝版狭窄,这可能难以预测外部

POCUS在气道管理中的视频:

利用POCUS进行P2SK气道评估

用于手术气道的POCUS

  1. Gottlieb, M., Holladay, D., & Peksa, G. D.(2018)。超声检查对气管插管的确认:系统回顾和荟萃分析。急诊医学年鉴72(6), 627 - 636。
  2. Gottlieb,M.,Holladay,D.,Burns,K.M.,Nakitende,D.,&Bairitz,J.(2020)。超声波通气道管理:对紧急临床医生的基于证据审查。美国急诊医学杂志38(5), 1007 - 1013。
  3. Gottlieb, M., Olszynski, P., & Atkinson, P.(2021)。事实是:急救点超声用于气道管理。加拿大急诊医学杂志
  4. grmec,š。(2002)。三种不同方法在应急插管中确认气管置入的三种不同方法。重症监护医学28(6), 701 - 704。


阿斯利康COVID-19疫苗接种后疫苗诱导的血栓前免疫性血小板减少症(VIPIT)

VIPIT算法

诊断和排除VIPIT的决策树(来源:科尔托里奥Covid-19科学咨询的科学简报

背景

  • VIPIT是一个罕见现象(1 / 125,000-1,000,000)最初在欧洲报道的是接受阿斯利康COVID-19疫苗的患者
  • AZ疫苗可能触发免疫反应,攻击血小板产生血栓前状态,并导致动脉和静脉凝块以及DIC和血小板减少
  • VIPIT的处理与其他凝块不同,其死亡率很高(~40%),因此对于快速诊断和处理至关重要

临床评估

  • 患者在接种疫苗后4-20天出现不同部位的血块特征
    • 脑窦静脉血栓形成:持续性、严重头痛、局灶性神经功能缺损或癫痫发作
    • 肺栓塞:呼吸困难,胸痛
    • Splancnic血栓形成:腹痛
    • 肢体缺血/DVT:红斑肿胀或苍白、寒冷

调查

  • CBC(如果血小板超过150 x 10^9/L,则不太可能出现VIPIT
  • 接种AZ后4-20天,d-二聚体升高,血膜正常,影像学显示血栓形成建立VIPIT的推定诊断
  • 呼叫血液学以确诊肝素诱导血小板减少症(HIT)检测和协助管理

管理

  • 没有肝素或血小板输血
  • 发起直接口服抗xa抑制剂(DOAC),如利伐沙班,阿哌沙班或伊多沙班
  • IVIG 1 g/kg,严重或危及生命的血栓形成至少2天

  1. Pai, M., Grill, A., Ivers, N., Maltsev, A., Miller, K. J., Razak, F., Schull, M., Schwartz, B., Stall, N. M., Steiner, R., Wilson, S., Niel Zax, U., Juni, P., & Morris, a.m.(2021)。阿斯利康COVID-19疫苗接种后疫苗诱导的血栓前免疫性血小板减少症(VIPIT)。Ontario Covid-19科学咨询表的科学简报1(17)。https://doi.org/10.47326/ocsat.2021.02.17.1.0


用于分配性休克的血管紧张素II血管升压剂-准备好了吗?

机制:血管紧张素II可引起平滑的肌肉收缩,激活交感神经系统和盐和水再吸收,导致地图和循环量增加

研究:ATHOS-3发现接受血管紧张素II的患者MAP改善(70%比23%),去甲肾上腺素降低;一些基于亚组的事后分析发现血管紧张素II可能降低死亡率,但这些是危重患者,研究是由行业赞助的;烧伤、肝功能衰竭、心脏骤停、心肌梗死和中性粒细胞减少的患者已被排除在研究之外

副作用:风险包括静脉血栓栓塞事件(VTE)的增加,目前FDA为接受血管紧张素II的患者推荐VTE预防;有些患者可能对血管紧张素II具有高血压反应,因此建议进行密切监测

剂量:血管紧张素II发病时间为60秒,半衰期为30秒;目前的指导方针表明以20ng / kg / min IV的初始剂量开始,并以15 ng / kg / min的增量滴定每5分钟,最大剂量为80 ng / kg / min,40 ng/ kg / min此后

底线:虽然血管紧张素II是FDA批准用于分配障碍,但许多问题仍然存在;对于那些具有难治性低血压的人来说可能是有效的,但需要更多的研究

  1. 食品和药物管理局。(2018)。处方信息:Giapreza(血管紧张素II)静脉注射
  2. Ham, K. R., Boldt, D. W., McCurdy, M. T., Busse, L. W., Favory, R., Gong, M. N., Khanna, A. K., Chock, S. N., Zeng, F., Chawla, L. S., Tidmarsh, G. F., & Ostermann, M. (2019). Sensitivity to angiotensin II dose in patients with vasodilatory shock: A prespecified analysis of the ATHOS-3 trial.重症监护年报9(1).
  3. Khanna, A., English, S. W., Wang, X. S., Ham, K., Tumlin, J., Szerlip, H., Busse, L. W., Altaweel, L., Albertson, T. E., Mackey, C., McCurdy, M. T., Boldt, D. W., Chock, S., Young, P. J., Krell, K., Wunderink, R. G., Ostermann, M., Murugan, R., Gong, M. N., … Deane, A. M. (2017). Angiotensin II for the treatment of Vasodilatory shock.新英格兰医学杂志377(5), 419 - 430。
  4. Szerlip, H., Bihorac, A., Chang, S., Chung, K., Hästbacka, J., Murugan, R., Favory, R., Tumlin, J., Venkatesh, B., Chawla, L., & Tidmarsh, G.(2018)。疾病严重程度对血管舒张性休克接受血管紧张素II患者生存的影响危重病医学46(1),3-3。
  5. Wallis, m.c., Chow, j.h., Winters, m.e., & McCurdy, m.t.(2020)。血管紧张素II给急诊医生。急诊医学杂志37(11), 717 - 721。
  6. Wunerink,R. G.,Albertson,T. E.,Busse,L. W.(2017)。血管紧张素II的血管舒张休克患者的基线血管紧张素水平和ACE效应。重症监护医学实验5(44)。


短期类固醇使用的安全性-一个批判性的评估

设计:以自我对照的病例系列(即患者作为自己的对照)为研究对象,在台湾进行全国范围的以人群为基础的队列研究。15859,129名患者被纳入研究,其中2,623,327名患者接受了单次类固醇爆炸治疗(<= 14天)。目的是研究短期类固醇爆裂与不良事件之间的关系,特别是胃肠道出血、败血症和心力衰竭;这项研究是通过比较服用类固醇前发生这些不良反应的风险和服用类固醇后一个月的风险来完成的。

结果:胃肠道出血、败血症和心力衰竭的发生率。

结果:每千人的发病率人每年对于接受类固醇爆发药的患者,GI出血为27.1 (95% CI, 26.7 - 27.5),脓毒症为1.5 (95% CI, 1.4 - 1.6),心力衰竭为1.3 (95% CI, 1.2 - 1.4)。在类固醇破裂后的第一个月,胃肠道出血、败血症和心力衰竭的风险增加了1.8 - 2.4倍。

这项研究存在的问题:在急诊科,病人服用类固醇几天,而不是一整年。如果转换成风险人 - 周,服用类固醇的患者发生胃肠道出血的绝对风险为每周0.05%,而不服用类固醇的患者发生胃肠道出血的绝对风险为每周0.03%(绝对风险差为0.02%,相对风险差为80%)。接受类固醇治疗的患者发生败血症的风险为每周0.003%,而未接受类固醇治疗的患者发生败血症的风险为每周0.002%。在心力衰竭方面,这种差异甚至更小。绝对风险非常小,但相对风险是重要的,考虑到研究的大人群。

结论:短疗程类固醇后发生不良反应的相对风险较大,但绝对风险差异相对较小。

底线:在大多数情况下,短疗程类固醇的好处超过了不良事件的风险。在评估这些研究时,要考虑绝对和相对风险。

  1. 姚,吨,黄,Y.,张,S.,Tsai,S.,Wu,A. C.,&Tsai,H.(2020)。口腔皮质类固醇爆发和严重不良事件之间的关联。内科医学年鉴173(5), 325 - 330。https://doi.org/10.7326/m20-0432

没有作者有任何利益冲突申报