在这篇心电图病例博客中,我们观察了10例t波反转,用一种方法和记忆法来确定潜在的原因。

由Jesse Mclaren撰写;同行由Anton Helman审查和编辑。2021年6月

10名患者呈现T波反转。原因是什么?

案例1: 50岁,5天间歇胸痛。普通威力。

案例2:70YO有一天的胸痛。普通威力。老ECG旧的ECG

案例3:65YO肩痛。普通威力。老ECG旧的ECG

例4:90岁,腹部疼痛和恶心。HR 50 BP 120

例5:85YO先前的心脏病,有一天的呼吸急促和消化不良。边缘tachy,其他威力正常。旧的新心电图

案例6: 85岁,呼吸短促和咳嗽一个星期。正常的命脉

例7:25YO,三周逐步的呼吸急促。正常的命脉

案例8: 40岁,持续胸痛2小时。边缘tachy,其他威力正常。

例9: 75岁,用力时呼吸短促一个月。目前无症状,生命体征正常

例10:60yo含有2周的胸痛。休息,普通威胁。旧的新心电图:

让反演

t波代表心室复极,aVR导联、V1导联和III导联的t波通常是倒置的。在其他方面,t波反演(TWI)有很大的差异,综述如下:“心电图TWIs可能与许多临床症状有关,从危及生命的事件,如急性冠状动脉缺血、肺栓塞和中枢神经系统损伤,到完全良性的表现,如持续的少年t波模式和洋地黄效应。t波反演的方法和微分可以用助记“反演”来记住:

  • 错误
    • ncorrect领先位置
  • 二次
    • No捆:LBBB, RBBB
    • V心室肥厚:RVH、LVH
  • 主要心血管
    • Embolism
    • Reciprocal / reperfused /耐火闭塞MI
  • Miscellanneous
    • 年代udden死:收到回复
    • atrogenic:地高辛
    • Obtunded: ICP
  • 良性的
    • N正常变体:持续性少年t波模式

第一次考虑因素不正确。逆转肢体引线可导致异常轴和倒置的P-QRS-T波[1]。前铅误差,V1-2放置得太高,也可以导致TWI。作为一项综述,“这些特征可能错误地表明急性或旧心脏缺血,肺栓塞或2型Brugada模式。向上的铅的误差可以强烈怀疑V2中的P波是双相的,并且当P波完全消极时假定推出。“[2]

下一个考虑是TWI是否次要异常去极化。LBBB和LVH在左侧引线中产生不和谐的ST凹陷和TWI,而RBBB和RVH在右侧引线中产生不和谐的ST凹陷和TWI。如果存在叠加的缺血,这可以产生一致的ST升高和直立的T伏,或不成比例的ST凹陷和更深的TWI。

如果传导正常,则TWI是主要的异常。最重要的考虑因素是闭塞MI,其可以表现为互惠变化,耐火性缺血或再灌注(自发或治疗后)。Wellens综合征代表从自发再次再灌注的前线闭塞(即患者,患有已解决的症状,无Q波和TWI,从双相进化到对称倒置),但这种现象可以与任何冠状动脉发生。另一方面,难治性缺血,呈现持续症状,Q波和TWI。作为一篇文章,“再灌注治疗前的TWI必须在症状的时间内解释。TWI早期可能表明自发再灌注,同时ECG变化和TWI晚期的演变表示更高级的梗塞阶段。“[3]前TWI也可以来自肺栓塞,伴随伴随的较差的TWI,将其与心脏缺血区分开。[4]

TWI的鉴别还包括其他较少见的原因,包括心律失常性右室发育不良(前TWI和epsilon波)、地高辛效应(弥漫性ST段下垂伴平或倒t波)或颅内急症(如SAH, TWI深,QT延长)。前TWI的最后一个考虑因素是“持续性青少年t波模式”的正常变体,年轻健康成年人的前TWI较浅且不对称(类似于儿童的模式)。但这应该是一种排除性的诊断,正如一篇综述所总结的那样,“PJTWP的诊断应在考虑更危险的前TWI原因后进行,因为这些改变可能反映严重的慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞(PE)、急性心肌梗死或肺动脉高压。”特别是,尤其是在晕厥的情况下,临床医生应考虑发生心律失常性右心室心肌病的可能性,因为它常在14岁的>患者V1-V3中表现为TWI。

回到案例上来

案例1:V2 TWI来自铅误差

  • 心率/节律:窦性正常
  • 电气传导:正常
  • 轴:正常
  • 非线性波:正常进展
  • 张力:不肥大
  • ST/T: V2 TWI与高引线置入后的P/QRS倒置一致

印象:引导错位。V1-2正确放置(下图)后心电图正常,检查阴性。

案例2:导联错位导致下TWI

  • H:II中的倒置P波
  • 艾凡:正常传导
  • A:极轴偏差
  • R: V2的Q老,V3的R小,其次是伪Q波
  • T:不肥大
  • S:倒置的P / QRS次级TWI协调

印象:肢体逆转。患者由于明显的下Q,凸面ST段和TWI而被激活(没有罪魁祸首,没有罪魁祸首),但这是来自铅的错位。重复ECG正确放置后返回基线:

案例3:侧TWI继发于LBBB

  • H:交界性窦性心动过速
  • 艾凡:更多
  • 答:左轴
  • R:从LBBB开始R波进展不佳
  • T:不能评估LVH
  • S:侧不一致TWI, ST未一致或过度不一致改变

印象:血流动力学稳定患者无Sgarbossa/Smith标准LBBB。不必要的导管室激活,阴性检查。

例4: RBBB +难治性闭塞性心肌梗死前路TWI

  • H:隆起的心动过缓
  • e:rbbb + lafb
  • A:从LAFB到左轴
  • R:早期R波来自RBBB +前Q
  • T:不肥大
  • S:轻度一致性前路STE伴深TWI

印象:难固性LAD闭塞导致交界性心动过缓、双束阻滞和前Q+STE+TWI。一开始只是简单的RBBB,直到我回到5万,然后心脏病科咨询。Cath: 100%中LAD闭塞,完全性心脏传导阻滞,需要起搏器。

例5:LVH +的横向TWI +互闭闭合MI

  • H:窦汤
  • 艾凡:正常的间隔
  • 答:正常的轴
  • R:前R波缺失
  • T: LVH
  • S:外侧TWI较基线深,对称

印象:左室肥厚伴前R波缺失及双向侧TWI。导管实验室激活:95%中LAD闭塞,trop I从1500上升到9000。放电心电图前路再灌注TWI,外侧TWI恢复至基线水平

案例6:前TWI继发于RVH

  • H:鼻窦心律失常
  • 艾凡:正常的间隔
  • 答:正确的轴
  • R: R波早期
  • T: RVH(早期R波+右轴)
  • S:前卫反对异常高的T波

印象:前TWI继发于RVH,见于伴有呼吸道感染的肺动脉高压患者。

例7:前/下TWI肺栓塞所致

  • h:正常的鼻窦
  • 艾凡:正常传导
  • 答:正常的轴
  • R:正常R波
  • T:不肥大
  • S: TWI前+ III

印象:前、下TWI伴进行性呼吸短促,与PE一致。Trop I为800,CT显示双侧PE伴RV株。

案例8:外侧TWI与下咬合MI的倒数

  • H:窦汤
  • 艾凡:正常的间隔
  • 答:正常的轴
  • R:正常r波进展,下Q
  • T:不肥大
  • S:只有III的STE是凹的,而I/aVL的STD/TWI和V2的STD是互反的

印象:不等闭塞MI。CANT LAB激活:100%RCA遮挡,首次Trop I为100和高峰15,000。放电ECG具有再灌注TWI的较差Q,以及互惠TWI和ANTERIOR STD的标准化:

例9:Eleberfused Lad闭塞的前部Twi

  • H:窦
  • 艾凡:LAFB
  • A:从LAFB到左轴
  • R:正常的R波,没有Q波
  • T:不肥大
  • S:前外侧的双胞胎

印象:LAD区再灌注TWI可消除劳力性症状(Wellens综合征)。Trop阴性,但治疗为急性冠状动脉综合征并入院做血管造影:85% LAD近段闭塞。出院心电图前外侧再灌注TWI进展,随访心电图TWI恢复:

例10: RCA再灌注闭塞导致下TWI

  • h:正常的鼻窦
  • 艾凡:正常传导
  • A:生理性左轴
  • R: V2中新的高R波
  • T:不肥大
  • S: TWI in III/aVF

印象:再灌注下后闭塞性心肌梗死,第一次入组115例,以“NSTEMI”入院。数日后插管:95% RCA闭塞。放电心电图相同的下TWI和高前R波:

记住t波反演的要点

  1. t波反演的微分包括:ncorrect领导位置,No束(RBBB, LBBB),V心室肥大(LVH, RVH),Embolism,R肌肉/难治性/再灌注闭塞MI,猝死(ARVD),atrogenic(地高辛),O(如SAH),和N正常变异
  2. 急性心血管TWI包括相互变化、再灌注闭塞(缓解症状)、顽顽性缺血(延长症状+ Q波)、继发性+原发性TWI(如RBBB或LVH, TWI比例不均衡)和PE(前+下TWI)

ECG病例22的参考:T波反转助记符

  1. 蒙芒·赫克,加西亚j,Visagathilagar。扭曲的引线:呈现的心电图导线的脚印。心肺和2016年纽约州1月25日(1):61-7
  2. V1和V2错位可能会产生临床后果。Am J of Emerg Med 2018 May;36(5):865-870
  3. Hira等人。急性前六升升高患者ST升高的引线中的T波逆转与梗塞相关动脉的通用相关。JULLOCARDIO JUL-2014; 47(4):472-7
  4. Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T,等。基于负t波的急性肺栓塞和急性冠状动脉综合征的心电图鉴别。Am J Cardiol 2007 Mar 15;99(6):817-21
  5. 沃尔斯B,史密斯SW。'持久的少年'T波模式可能不是持久的:案例系列和文献综述。J Ercer Med 2015年12月; 49(6):E165-72
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