此心电图案件博客我们来看看6例谁与潜在的缺血症状和左室肥厚他们的心电图呈现。其中有急性冠状动脉闭塞?

撰稿杰西·麦克拉伦;同行评审和安东·赫尔曼编辑。2020年9月

情况1:75yo两个小时胸痛,AVSS。

案例2: 50岁,心悸、头晕,AVSS。旧则新心电图

案例3:45yo三个小时不断胸痛和出汗。AVSS。

案例4: 85yo 1小时呜咽,AVSS。连续心电图:

案例5:70yo一天,在开/关CP到左臂,恒定X5小时,AVSS。串行心电图

案例6:60yo近期劳力胸痛,那么急性胸痛其次是VF逮捕,心脏复律。ROSC无RONF

LVH和闭塞MI

左心室肥大产生向左的双面引线更高的电压(高R波在I,AVL,V5-6),并从右侧引线远(深S IN V1-2波)。已经有几十个电压标准左心室肥厚[1],和心电图专家格劳尔博士开发了总结,并在此视觉上简化他们史密斯博士的博客

在LVH异常去极化产生二次和不和谐复极异常,其可以模仿STEMI:前凸ST段抬高可以模仿前STEMI,ST压低和T波倒置联aVL可以模仿劣质MI倒数变化,并在aVR导倒数海拔弥漫性ST段压低可以模仿这种所谓的“STEMI当量”的格局。严重的肥厚可以延长120毫秒之外并模拟左束支阻滞,这导致了LBBB的一个新的定义,包括“QRS时限≥140毫秒的男子和≥130毫秒的妇女,也年年QRS开槽或者在至少2 QRS不清导联I,AVL,V1,V2,V5或V6“。[2]

以ACS症状出现的左室LVH患者年龄较大,共病较多,非典型主诉较多,患CHF的可能性较大,[3]死亡率较高。但LVH也是假阳性STEMI活化[4]的最大预测因子。STEMI指南(以及STEMI/NSTEMI二分法)不起作用,因为美国和欧洲的指南都将STEMI定义为“不存在LVH的ST抬高”。那么那些LVH患者呢?正如一篇评论所解释的,

“无论是文件规定了患者的左室肥厚STE阈值。此外,有困惑STE阈值的患者左室肥厚排除是否仅限于引线V2-3或适用于所有线索......因此,缺乏具体的指示,目前还不清楚究竟何时一经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)协议应为患者左心室肥厚与ACS ...比较相符症状之前的心电图和串行心电图呈现,寻找动态变化可以协助诊断被激活。然而,在ST偏差的幅度波动标记可以看到在患者时间而不活性缺血。ST偏差的绝对值振幅依赖于QRS复合波的振幅(水肿,渗出和急性肺条件可以降低QRS振幅),QRS宽度,心脏速率,等。此外,引线的定位,甚至位置患者(仰卧与坐)可能对ST幅度大的影响。” [5]

借鉴的比例原则(这可以帮助诊断闭塞MI在LBBB的存在Armstrong提出了一种在LVH存在时识别前段STEMI的算法:“在导联V1到V3的STE患者中,ST段到r - s波级的25%排除了STEMI的诊断。如果ST段至r - s波的幅度为25%,则在3个连续导联中出现STE或在前导联中出现t波倒置可将患者划分为“真”STEMI。这是基于79个cath实验室激活LVH患者(22个有原发病变),敏感性为77%,特异性为91%(相比之下,STEMI标准的敏感性为73%,特异性为58%)[6]。但是,正如一篇关于急性冠脉闭塞的心电图新见解的综述所解释的那样,“这项研究并没有评估具有非常高的右心前s波电压的心电图,而这正是心电图的难点。”在V中设置高S波电压时,任意ST/S比> 15%1-V3是可疑新前STE:30毫米S波的15%为4.5毫米,而25%的规定将要求7.5毫米STE的“。[7]

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情况1。HOCM继发ST / T的变化

  • Heart率/节奏:NSR
  • Ëlectrical传导:正常间隔
  • 一种切除酶:正常轴
  • [R-wave:大的电压,正常进展
  • Ťension:LVH(SV1 + RV5> 35 +菌株;此外,RaVF> 20; RV5> 25)
  • 小号T / T:漫T波倒置不和谐和正比于大电压

印象:LVH继发ST / T波改变。

导管室被激活,因为存在与aVR导倒数ST段抬高漫ST段压低,但这些ST / T波的变化是继发于LVH)。串行心电图均持平,trops均为阴性,和回声显示HOCM。

案例2:LVH不断变化的形态/电压

  • H: NSR
  • E:正常区间
  • 答:正常轴
  • R:大的电压,正常进展
  • T:LVH(SV1 + RV5> 35 +菌株;此外,II> 20,SV1> 35,RV5> 25)
  • ST / T:轻度前STE和下侧壁TWI,二者比例和不和谐到QRS。在新的ECG V3的形态是更凸的,而电压是更大的,具有相关联更深的横向T波倒置

印象:与左室肥厚变化的电压和相关的ST / T的变化,从而导致假阳性导管实验室激活。普通肌钙蛋白和导管。

案例3:LVH(但正常的S波V1-3)与LAD闭塞

  • H: NSR
  • 艾凡:正常传导
  • 答:正常轴
  • 大电压,正常进程
  • T:LVH(SV2 + RV5> 35 +菌株;此外,RaVF> 20; RV6> 20)
  • ST / T:STE V1-V4与超急性T波。In V3 the STE/RS ratio =5/15=33% but this lead has a normal sized S wave that doesn’t contribute to the LVH criteria, so even without the formula this has large STE and a massive T wave (greater than the entire QRS complex).

印象:闭塞MI。激活Cath lab: 99%中LAD闭塞(无交互变化)。第一肌钙蛋白I 400ng/L,峰值38,000。出院心电图再灌注T波倒置:

案例4:与左室肥厚心肌梗死后

  • H:NSR,在重复心电图的PAC
  • E:正常区间
  • 答:正常轴
  • R:早期R波级数大的电压
  • T: LVH (RaVL>12 +株)
  • ST/T: I/AVL中的STD/TWI,可能继发于LVH,但LVH应有前STE,此处没有(相对ST抑制或假正化)。重复ECG有较深的前导联ST压低

印象:与左室肥厚心肌梗死后(早期R波进展和ST段压低隔离到前引线)。导管室激活:99%远端RCA闭塞。50第一肌钙蛋白I,峰3500放电ECG恢复正常R波进展和STE中前引线:

案例5:左室肥厚肢体导联,而微妙的LAD闭塞

  • H: NSR
  • E:正常区间
  • 答:从LAFB左轴
  • R:在肢体导联的高电压,在正常心前区,延迟R波进展;的Q V2这将增加重复心电图
  • T:LVH(RaVL> 11 +菌株;另外,+康奈尔)
  • ST / T:轻度STE V2-4小于25%的RS,以ST形态和超急性T波的矫直

印象:LAD闭塞(急性Q +直STE +超急性T波)关注。激活导管实验室:99%的中LAD闭塞。最初肌钙蛋白I为200,峰值为50,000。出院心电图急性Q波消失,再灌注T波倒置;月后随访心电图T波恢复正常:

案例6:无肥厚闭塞的迹象,但与血液动力学/电不稳定的高危患者

  • H:窦性心动过速
  • E:正常
  • 答:正常
  • R波:大的电压,延迟R波进展
  • T: LVH (Sv2+Rv6>35 +株);另外,劣质铅R>20, Rv6>20)
  • ST/T: V3的STE =4/26=15%,侧面继发性传播疾病/TWI

印象:无肥厚闭塞的明显迹象,但患者有闭塞MI非常高的预测概率。导管室激活:80%左主干闭塞和三支血管病变,IABP桥CABG。首先,在4000肌钙蛋白70,峰值我。

带走点肥厚和闭塞MI

  1. LVH产生二次复极异常,可模拟STEMI。在观察ST段/T波之前,先寻找LVH的迹象,看看ST/T的变化是否成比例
  2. 患者LVH闭塞MI的症状包括:新的Q波/ R波,不相称的,动态ST段抬高(或ST段压低从后MI)的损失,和超急性T波。

参考心电图例13:左心室肥厚和闭塞MI

  1. Hancock EW, Deal BJ, Mirvis DM等。AHA/ACCF/HRS对心电图标准化和解释的建议。第五部分:与心室肥厚相关的心电图改变:美国心脏协会心电图和心律失常委员会临床心脏病学委员会的科学声明;美国心脏病学会基金会;还有心律协会。由国际电脑化心电学会认可。心脏科杂志2009年3月17日;53(11):992-1002。
  2. 斯特劳斯DG。用于心脏再同步治疗的影响:左束支阻滞以及左心室肥厚的分化。J斯堪NOV-2012年12月; 45(6):635-9。
  3. 教皇HJ,Ruthazer R,康托斯MC,等人。一个多中心研究:心电图左心室肥厚和束支传导阻滞对分流和ED患者的预后有疑似急性冠脉综合征的影响。牛J Emerg(紧急)医学2004年5月; 22(3):156-63
  4. 患病率及影响因素有假阳性ST段抬高性心肌梗死的诊断在经皮冠状动脉介入能力的中心相关:从激活-SF注册表的报告。拱内科杂志2012年06月11; 172(11):864-71。
  5. 伯恩鲍姆等。左心室肥厚和STEMI的诊断 - 我们应该如何应用当前的指引?J斯堪九月2014年10月; 47(5):655-60。
  6. 阿姆斯特朗等人。心电图标准的患者左心室肥厚ST段抬高心肌梗死。牛J Cardiol 2012 10月1日; 110(7):977-83
  7. 米兰达DF,Lobo的AS,沃尔什B,等人。新的洞察到使用12导联心电图对在急诊室诊断急性心肌梗死。罐ĴCardiol 2018月; 34(2):132-145
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