在这篇心电图病例博客中,我们观察了5名有潜在缺血性症状和LBBB的患者。哪个需要激活导管室?

作者:Jesse McLaren;安东·赫尔曼(Anton Helman)于2020年7月进行同行评审和编辑。

五名患者表现出潜在的缺血性症状。哪个需要激活导管室?

患者1: 90y/o病史CAD,陈旧性LBBB伴室速骤停,急诊转复

病人2: 65y/o伴双侧肩痛。AVSS。旧的,新的心电图

患者3: 70y/o,间歇胸痛一周,现在持续。AVSS。

患者4: 60y/o新发胸痛。AVSS

患者5: 50y/o透析患者,24小时胸痛,AVSS, trop 1500。

LBBB +遮挡MI

左束支通过前束和后束提供快速传导。如果阻断,通过右心室的传导仍然迅速,但通过左心室的传导延迟。所以去极化时间延长(QRS>120)并向左:前导联有深/宽S波,侧导联有模糊或凹形R波。此外,最初的间隔去极化被逆转,并从右向左扩散,导致前导联中出现小R波或无R波,而侧导联中“间隔Q波”消失。与其他去极化异常形式一样,LBBB产生复极化异常,ST抬高和ST压低不一致给STEMI范式带来了困境。

作为一篇综述,“心室去极化改变不仅“掩盖”了心电图的特征性改变,使AMI的心电图诊断变得困难,而且与无血脑屏障的患者相比,这些患者发生AMI、充血性心力衰竭和死亡的风险更高。”根据早期试验,第一个指南将所有有缺血性症状和LBBB的患者治疗为STEMI。随后,该指南发生了改变,认为“新的LBBB”是STEMI的等效药物,这是基于需要一个巨大的前梗死来阻断两个左肌束的假设。但大多数LBBB不是由急性缺血引起的,而是由慢性心脏病引起的,这是ACS的一个危险因素,但不是再灌注治疗的自动指征。无论是新LBBB、旧LBBB还是无LBBB[2],急诊伴有缺血性症状的患者心肌梗死发生率相似。将“新LBBB”作为STEMIs治疗会导致不必要的干预,因此2013年美国心脏协会指南删除了这一适应症。但这导致了相反的问题:“指南没有认识到一些怀疑缺血和LBBB的患者确实有STEMI,否认再灌注治疗可能是致命的。

Sgarbossa首先确定了在LBBB存在的情况下识别AMI的标准。由于LBBB通常会产生不一致的STE和STD,急性缺血可以通过STE不一致、性病不一致或STE不一致来识别:

STEMI描述了两个相邻导联ST抬高,但Sgarbossa确定了急性再灌注的标准,包括一个导联ST一致抬高或降低。但该标准是基于酶诊断的AMI,有复杂的评分系统,敏感性和特异性不足(部分原因是STE不成比例的标准是基于绝对值,而不考虑之前QRS的大小)。Smith研究了血管造影证实的罪犯病变,并确定了可以预测闭塞性心肌梗死的心电图标准,从STEMI范式转移到Sgarbossa标准,增加了诊断准确性。smith修正的Sgarbossa准则用ST/S<-0.25(即STE振幅大于前S波振幅的25%)的相对不一致代替>5mm的绝对不一致,也包括任何铅[5]中任何过度不一致(STE >为前S波的30%,或STD>为前R波的30%)。

从STEMI到OMI(闭塞MI)的转变包括相对于之前的QRS波和患者症状检查ST改变(升高和降低)。正如验证研究发现的那样,“我们发现修正的Sgarbossa标准使用0.20或-0.25的比例截断值也表现得很好。”然而,正如预期的那样,-0.20的临界值产生的敏感性略高于-0.25的临界值(84% vs 80%),而特异性略低(94% vs 99%)。因此,决定使用-0.20或-0.25作为比例不一致性不是绝对的,而是取决于医生的预测试概率和临床环境。心电图应经常用于临床,因为即使在正常传导(即无束支传导阻滞)的ACO中,诊断性ST段抬高也经常缺失。[6] Cai(下文引用)提出了一种考虑Sgarbossa/Smith标准的算法,但它从患者的临床状态开始。对于难治性缺血或血流动力学不稳定且传导正常的患者,2017年欧洲指南强调“临床怀疑正在发生心肌缺血和LBBB的患者应采用类似于STEMI患者的管理方式,即使对于没有st段抬高的患者,怀疑正在进行的心肌缺血也是首选PCI治疗的指征

回到案例上来

患者1:适当的心导管实验激活,但无阻塞性心肌梗死

房颤伴LBBB,无Sgarbossa/Smith标准,但有血流动力学不稳定的高测前概率患者。导管实验室激活:无急性冠状动脉闭塞。

病人2:“新的LBBB”,但不必要的导管室激活

无Sgarbossa/Smith标准的稳定患者伴新LBBB的边缘性窦性心动过速。不必要的导管室激活,没有阻塞和阴性反应。

患者3:延迟导管室激活

血流动力学稳定且持续胸痛患者合并LBBB窦性心动过缓。I/aVL的STE一致,II/III/AVF的STD一致。两名医生错过了,trop检测呈阳性后,导管实验室启动。第二次对角闭塞。支架后,解决一致性变化:

患者4:适当的快速导管室激活

血流动力学稳定且持续胸痛患者的NSR伴LBBB。STE I/aVL/V5-6和II一致,V2 (STE/S=3/15=0.2)、V3(3/10=0.3)和V4(3/5=0.6)过度不一致。EMS直接至导管室:LAD近端包绕心尖。放电心电图有Sgarbossa/Smith变化:

患者5:导管室被适当激活,但原因是错误的

NSR伴LBBB被心脏学解释为“Sgarbossa标准阳性,V2-3段>5mm STE”(这可能提示LAD闭塞)。而V2-3中的STE与大量QRS复合物成正比:V2中的STE/S =6/43=0.14, V3=6/53=0.11。对于闭塞性MI没有修改的sgarbossa标准,但是患者有持续的胸痛,需要进行导管实验室激活,发现回旋性闭塞(即使在没有LBBB的患者中,也有四分之一的病例不符合STEMI标准)。

在LBBB +闭塞MI中获得积分

  1. 使用Smith-modified Sgarbossa标准(一致的STE/STD,或过度不一致的STE/S >25%或STD/R>30%)在缺血性症状和LBBB(新或旧)患者中识别闭塞性MI
  2. 对患者的治疗:那些因疑似闭塞性心肌梗死而导致难治性缺血和血流动力学不稳定的患者,无论心电图如何,都需要进行心导管实验室激活

心电图11例参考:LBBB +闭塞性心肌梗死

  1. Neeland IJ, Kontos MC和de Lemos JA。左束支传导阻滞和疑似心肌梗死患者管理的演变考虑。J Am Coll Cardiol 2012年7月10日;60(2):96-105
  2. Chang AM, Shofer FS, Tabas JA等。有症状的急诊科患者左束支传导阻滞与急性心肌梗死之间缺乏关联。Am J of Emerg Med 2009;27:916-921
  3. Cai Q, Mehta N, Sgarbossa E等。2013年st段抬高型心肌梗死指南中的左束支阻滞难题:在高危人群中,从错误宣布紧急情况到否认再灌注。斯加博萨的标准准备好了吗?我的心J 2013年9月;166(3):409-13
  4. Sgarbossa EB, Pinkski SL, Barbagelata A,等。伴有左束支传导阻滞的急性心肌梗死的心电图诊断。医学杂志1996;334:481-487
  5. Smith SW, Dodd KW, Henry TD等。采用改良Sgarbossa规则诊断存在左束支阻滞的st段抬高型心肌梗死。Ann emg medical 2012年12月;60(6):766-776
  6. Meyers HP, Limkakeng AT, Jaffa EJ等。改进Sgarbossa标准在左束支阻滞下急性冠脉闭塞的验证:一项回顾性病例对照研究。我的心J 2015年12月;170(6):1255-64
  7. Ibanez B, James S, Agewall S. 2017 ESC指南:st段抬高患者急性心肌梗死的管理:欧洲心脏病学会(ESC)的st段抬高患者急性心肌梗死管理工作小组。欧洲心脏J 2017年1月;39(2):1119-177
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