COVID-19第1部分-筛查、诊断和管理

在这提前释放首先播客在COVID-19一系列主要情节,西奈山卫生系统和大学传染病专家健康网络和多伦多大学的教授安德鲁·莫里斯加入安东在最新的紧急检查,诊断和管理COVID-19,一些技巧在管理你自己和你的团队霍华德烤箱……

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播客制作，声音设计和编辑Anton Helman

书面总结，并通过安东·赫尔曼3月20日的博客文章2020

引用这个播客:COVID-19的筛查、诊断和管理。betway棋牌急诊医学病例。2020年3月。//www.mp3valve.com/covid-19-screening-management-surge-capacity-airway-epidemiology。访问[日期]

本播客是在2020年3月19日录制的，其中的信息只有到目前为止是准确的，因为COVID大流行不断发展，新的数据不断出现。这篇博文将会定期更新，我们每周都会通过EM情况简报将在EM病例网站导航栏“COVID-19”下复制。

这篇播客和博客文章基于C级证据——共识和专家意见。协议示例、检查表和算法仅用于教育目的，需要根据您的特殊需要进行修改，并在临床实践使用前得到您所在医院的批准。

在Howard Ovens爆发COVID -19期间管理你自己和你的团队的快速技巧

• 在你的教育小组中进行交流至关重要的是，哪些功能可以通过WhatsApp、Slack等可用应用来增强。
• 决定可靠的信息来源就个人而言，在你的群体中，因为有大量的可靠和不可靠的信息正在被传播
• 医护人员面临的风险可能被夸大了在许多“超级传播者”事件中，都违反了个人保护指南，这突出了遵守指南的重要性
• 调整自己的步伐-计划好休息，定期锻炼，健康的食物，睡眠，如果你熟练的话，保持冥想
• 以建设性的方式为你的教育团队做出贡献你的社区可能有助于缓解COVID-19带来的焦虑

临床表现和自然历史COVID-19

有很多在演示文稿中重叠COVID-19与流感、普通感冒和细菌性肺炎有关。

典型的三联征包括干咳/干咳、发热和呼吸短促，大多数患者要么发烧，要么咳嗽，要么两者兼有。然而，高达20%的患者可能会有喉咙痛、鼻塞或头痛，他们可能会产生痰，其他人可能会经历胃肠道症状，如恶心/呕吐和腹泻(3-10%的病例)。只有44%的病人在入院时出现发热。

大多数患者出现的第一个星期内，有潜伏期中位数为4-5天接触后，一些病例的潜伏期为14天，或很少超过14天。

老年患者和慢性病患者的风险可能更高然而，对于严重疾病，大多数病例发生在30-69岁的人群中。

少数病人会发生感染性休克和/或ARDS，常在症状出现后1周左右急发。因此，急诊室出院的病人应被告知加重呼吸短促或嗜睡。可能的发展为严重疾病的危险因素包括年龄和共病（肺疾病，癌症，心脏衰竭，脑血管疾病，肾病，肝病，糖尿病，免疫抑制因素）。

唯一的迹象或症状似乎有任何对严重疾病的预测价值呼吸急促。

流感病毒合并感染是有可能的，但流感的发病率正在下降，并可能随着社会距离的广泛传播而进一步下降。在一项研究中，562名患者中有22%对流感等其他病毒呈阳性，据报道，有一小部分患者出现细菌性肺炎。然而，大多数因推定为COVID-19而入院的患者是在猜测的情况下服用抗生素的，这可能掩盖或预防继发性细菌性肺炎。

该病毒在发病后22天的呼吸道标本中存在，在发病后30天的粪便标本中存在，世卫组织强调在症状停止后隔离2周。

虽然病毒的传播被认为是通过咳嗽、打喷嚏和说话时的飞沫进行的，无症状或亚临床感染基于阳性的拭子结果已经被报道，这是社区传播如此容易发生的原因之一。

再感染与COVID-19不太可能，因为这种病毒在全球范围内几乎没有多样性，而且大多数患者对它有强大的免疫反应，这表明一旦感染就会产生免疫力。然而，如果病毒像流感病毒一样发生变异，那么任何进一步的免疫最多也只是局部的。

2020年3月23日更新:诊断没有实质性的改变，除了认识到:a)旅行史现在完全无关紧要，b)我们预计医院传播很快就会到达加拿大，所以应该考虑医院获得性疾病的COVID感染。

2020年3月23日更新:很多人都在谈论高bmi导致的死亡率增加，但目前缺乏足够的证据。

筛查COVID-19

考虑到非特异性表现和目前的流行病学(社区传播，比所有其他呼吸系统疾病更常见)，所有出现呼吸系统疾病的患者都应推定为COVID-19，直到证明并非如此。

没有一个国家能够控制COVID-19，因此注意力已转向“使曲线变平”或通过在病程早期广泛筛查、与有任何COVID-19症状的患者保持社交距离和隔离，减缓COVID-19的传播。然而，北美和欧洲很少有司法管辖区拥有大规模筛查的基础设施和资源(检测包、进行筛查的工作人员、接触者追踪能力和实验室能力)，而且已经不堪重负。

目前没有足够的流行病学数据来确定PCR病毒拭子对COVID-19的准确性/预测价值，但是特异性被认为很高，而敏感性可能小于90%。虽然由于PCR病毒拭子的敏感性相对较差，检测肯定会漏诊，但大多数患者的临床表现与COVID-19一致，即使拭子结果为阴性，也可推定诊断为COVID-19。

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截至2020年3月20日的纽约新冠肺炎筛查NP拭子通用标准

*注：筛选可以通过司法辖区而异的指示;这仅仅是用于教育目的的例子

门诊:发热或URI的轻微症状和中的任何一个:

• • 恶化风险高(老年人、免疫功能低下、多重共病)

  • 在弱势环境(监狱、收容所、养老院)工作的人士

  • 在危险环境中工作的人(即医院、长期护理、护理人员)

旅行不再是擦洗的标准

住院病人: URI症状和正在接受内科服务

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COVID-19实验室线索

80%的>出现淋巴细胞减少可能是将COVID-19与其他呼吸道感染病因区别开来的最有用的实验室检测方法。

非特异性实验室异常包括LDH、AST、ALT、d -二聚体升高、WBC异常。

肌钙蛋白和CRP可能是死亡率和严重疾病的预测因子，并应在即将入院的病人中予以考虑。

而流感病毒合并感染我们的专家建议将流感检测的决定留给住院团队、当地感染控制专家或公共卫生部门。对所有疑似COVID-19入院的ICU患者进行流感检测可能有一定作用，因为一些患者可能受益于神经氨酸酶抑制剂。

成像在COVID-19

CXR

典型的CXR表现为双侧间质/毛玻璃样浑浊，伴孤立的局灶性浸润，诊断可能性较小，但在病程早期，CXR可能是正常的，因此正常x线不能排除诊断。

CT

CT比CXR更准确，已被用作筛查工具，但我们的专家不建议对病情严重到需要住院的患者使用CT筛查，除非没有拭子或实验室报告被延迟。

肺巫师

POCUS的表现与COVID-19的CT表现有很好的相关性，有报道称，对于临床高度怀疑COVID-19但PCR筛查阴性的患者，如果他们表现出典型的COVID-19肺部超声表现，肺部超声可能有助于他们。对于具有良好POCUS技能和CT获取能力差的急救人员，使用POCUS帮助诊断和排除其他急性呼吸道疾病并非不合理，但目前不应将POCUS用作COVID-19的筛查试验。

COVID-19的临床诊断为咳嗽和/或发热、淋巴细胞减少和双侧x线磨玻璃混浊。

COVID传播预防策略

社交距离不会在一夜之间阻止所有新病例，但随着时间的推移，它会大大减少病例数和死亡人数

如果每个人每天减少25%的接触个案，我们预计下个月的累积个案数目会减少50% (Klein等，2020-03-13)。

梅尔·赫伯特的《曲线展平》视频

COVID的爆发可能会持续多久?

这是我们专家的意见，最早我们将有一个COVID-19有效疫苗将于2021年6月。这种疫苗的效力程度将部分决定COVID疫情将持续多久。其他因素包括病毒是否发生变异、社会距离和隔离措施的执行和遵守、第二次高峰暴发的数量和规模以及重新开放国家边界的战略/时间安排。

性格对COVID-19

绝大多数病人都可以安全地出院回家。

风险评估指导处置(2020年3月24日更新)

低风险:这些都是健康的病人，很可能可以安全出院回家。当数量较低时，将得到IP&C和公共卫生部门的批准。如果数字升高，你可能会有一个程序，让没有IPC/PH批准的病人出院，就像你现在对流感所做的一样。IPC/PH可能想知道病人的名字和联系信息，以便跟踪他们。你还应该给病人写一份关于如何自我隔离的书面说明，以及一个电话热线，他们可以打电话咨询避免复诊的建议。

中等风险:高上限分数或补充02< 50%需要保持02 sat >90。入院或接受COVID-19治疗(可能，如果人数较多)。

高的风险: CAP评分较高或Fi02> 50%，维持sat >90%或有呼吸疲劳或血流动力学不稳定迹象。早期转诊或转到有ICU能力的医院进行控制插管是关键。如果不能迅速得到，您的团队必须有一个适当的过程来管理该患者和执行气道管理安全。在某些地区可能提供视频或远程咨询。

管理COVID-19

呼吸风险评估指导管理(2020年3月24日更新)

改编自贾斯汀·摩根斯坦的First10EM

一般呼吸支持

一个快速评估从房间外面应将患者分为以下三类:

• 轻度缺氧/呼吸窘迫:鼻尖头，目标氧饱和度≥88%;考虑在鼻尖上戴上外科口罩来限制病毒传播。
• 中度缺氧/呼吸窘迫:看起来不像的病人在住院的头4个小时将需要插管。使用HiOx非换气氧气面罩，滴定至氧饱和度≥88%。任何使用HiOx或需要氧流量大于6升/分的患者应采取空气传播预防措施。
  • 考虑急诊医生、麻醉师和重症监护随叫随到的早期电话联系，以促进插管的安全时机。
  • 如果对病人的病情有任何疑问，宁可尽早插管。
  • 如果HiOx口罩不可用，则可以使用标准的非换气口罩作为替代。然而，标准的非换气器是没有任何过滤器的开放系统。如果使用标准的非换气装置，请在非换气装置上罩上外科口罩以盖住呼气口。
• 严重缺氧/呼吸窘迫:如果病人处于严重的痛苦之中，并且在接下来的几个小时内需要插管，不延迟插管。如果有强烈的指示在插管前移动病人(更可控的情况，更有经验的工作人员，更好的设备)，这可能是合理的，但是考虑到转移气道不受控制的病人的风险。

目前没有针对Covid-19的有针对性的循证治疗或疫苗。防治该病的方法是控制感染源;采取个人防护和预防措施，减少传播风险;对受影响的病人进行早期隔离和支持性治疗。

COVID-19药物已显示在体外好处

• 氯喹
• 羟氯喹
• Lopinavir /例如(是否)
• 瑞德西韦
• 托珠单抗

COVID-19药物研究

Lopinavir /例如(是否)

199名患者的新jm洛匹那韦/利托那韦RCT在临床改善的时间上没有显著差异，有死亡率获益的趋势作为次要终点，但该试验终止过早，以确定有统计学意义的死亡率获益。目前尚无令人信服的证据表明洛匹那韦/利托那韦对COVID-19患者有益或有害。

羟氯喹+阿奇霉素

一项对36例确诊的新冠肺炎住院患者进行的前瞻性观察性研究显示，接受羟氯喹加阿奇霉素治疗6天后，70%的患者病毒学治愈，对照组的病毒学治愈率为12.5%。没有病人导向的结果。

羟氯喹和阿奇霉素用于COVID-19研究的pdf

注意阿奇霉素和氯喹是QTc延长。

羟氯喹口服给药: 400mg BID x1d，然后200mg po BID x4d

氯喹

从中国审查研究一种非对等相比给予氯喹对照100名患者，发现肺炎的更大的抑制，改善肺成像结果，以及病程缩短。

首先，氯喹的证据不足

ACEI / ARB类药物和COVID-19

虽然理论上有理由停止对COVID-19患者的ACEi或ARBs，因为病毒有ACEi结合受体，但根据欧洲、加拿大和美国心血管协会的规定，感染COVID-19的服用ACEi或ARBs的患者应该继续接受治疗。

布洛芬和COVID-19

没有证据表明布洛芬或其他非甾体抗炎药会加重COVID-19的临床病程。谁做的不建议不要使用布洛芬治疗COVID-19症状。

COVID-19在老年患者中的应用

本月报价:”于是人们呆在家里。读书，倾听，休息，锻炼，创作艺术，玩游戏，学习新的生活方式，安静地生活。听得更认真了。一些人冥想，一些人祈祷，一些人跳舞。有些人遇到了他们的影子。人们开始有不同的想法。

于是百姓痊愈了。没有了那些以无知、危险、盲目和无情的方式生活的人们，地球开始痊愈。

当危险过去，人们重新团结在一起，他们哀悼他们的损失，做出新的选择，梦想新的形象，创造新的生活方式，完全治愈地球，就像他们被治愈一样。”

O ' meara——猫

参考

Drs。赫尔曼和莫里斯没有利益冲突需要声明