自COVID-19大流行爆发以来,关于气道管理和保护插管有许多复杂的指南。在我们匆忙地在自己的EDs中开发协议和指南时,这可能会使我们感到困惑。在这期播客中,COVID-19 EM病例5系列的一部分,我们的目标是简化保护插管,使您能够快速适应ED。加拿大领先的气道专家,George Kovacs指导我们通过保护RSI的一般原则和重要细节…

播客制作,声音设计和编辑Anton Helman

由Anton Helman撰写的总结和博客,2020年3月

举这个播客为:赫尔曼,A.科瓦奇,G.集140 COVID-19 4部分 - 受保护的插管。betway棋牌急诊医学案例。三月,2020 //www.mp3valve.com/covid-19-protected-intubation访问[日期]

这篇播客和博客文章基于C级证据——共识和专家意见。协议、检查表和算法的例子是为了教育目的,需要根据您的特殊需要进行修改,并在临床实践之前得到您的医院的批准。

本播客是在2020年3月19日录制的,其中的信息只有到目前为止是准确的,因为COVID大流行不断发展,新的数据不断出现。这篇博文将会定期更新,我们每周都会通过EM案例通讯将在EM病例网站导航栏“COVID-19”下复制。

COVID-19氧合算法和插管的适应症

COVID氧合AIME

2020年4月2日更新氧合策略在REBELEM

更新MDCalc 2020年4月2日COVID呼吸严重程度量表

相对于标准RSI是什么样的保护RSI有什么不同?

指导保护插管的一般原则

  • 重点是提供安全:快速固定气道,但放缓准备自己,你的团队,并严格遵守你的病人PPE穿上/脱
  • 有了这些安全措施,我们可能无法像往常那样在插管前优化患者,不得不接受这一点。
  • 我们需要特别注意如何准备,如何预充氧,以及RSI的顺序等细节
  • 这些修改没有高水平的证据——最好的证据是C级——共识/专家意见
  • 慢下来,让您和您的团队的安全能得到保障 - 走的时候你进入房间前准备好你自己,你的团队,你的装备
  • 我们需要思考的PPE可能会如何影响我们的表现,并提出解决方案或修改
  • 正确的培训对确保急诊医生和病人的安全至为重要

保护插管的注意事项

应该做的事

  • ·确保所有口罩病毒过滤器(例如塔维什,HiOxNRB)
  • 能接受低流量低氧目标吗
  • 是否有必要的设备在触手可及的地方
  • 是否在插管前麻痹患者以避免咳嗽和随后的雾化颗粒,并在按压后等待45-90秒
  • 你知道所有的病人都不能忍受呼吸暂停吗
  • 放慢速度以确保你和你的团队安全吗
  • 是否雇佣最有经验的气道提供者
  • 如果可能的话,房间里的人员是否限制在3人以内
  • 确实采用正压通气和持续的波形CO2只有袖口充气了。
  • ·确保所有的连接牢固
  • 请保持耐心,在约25〜45度,只要能够坐起来气管插管和插管前,把头抬起位置
  • 是否关闭到NP/NRB的氧气流量之前从患者体内取出,尽量减少雾化
  • 如果需要声门上通气道,也确保它是足够大,在充足的深度和袖口是完全充气(如果你的模型有一个充气管套)。
  • 是否在插管后等待≥15分钟后方可使用便携式CXR
  • BVM是否使用2手虎钳/2人颚推力
  • 是否有游离剂量的氯胺酮准备在预氧过程中缓慢按延迟顺序插管,为不合作的患者
  • 不要考虑HFNC用面膜为凌驾在呼吸衰竭COVID点时,通风设备和/或ICU病床供不应求
  • 在断开BVM和连接通风机之前,先夹紧ETT
  • 适应你的气道管理/RSI算法和设备到你的ED
  • 有训练有素的观察员看着你脱下防护装备吗
  • 确实有淋浴和落纱后PPE换上新绿
  • 在急诊中做模拟保护插管——训练,训练,训练,练习,练习,再练习!COVID安全航路课程https://drkeefer.com/

注意事项

  • 如果有疑问,不要延迟插管
  • 不要急着穿上/脱下或烟雾化防治措施
  • 尽可能不要使用厕纸
  • 不要使用喷雾器
  • 在袖口充气前不要使用正压通气
  • 不要听诊来确认放置胃管
  • 除非绝对必要,否则不要把病人包起来
  • 不要使用正压通气尽可能

COVID RSI算法

【适应症】用于COVID-19的患者早期插管

非再呼吸面罩难治性显著低氧血症,流量< 15 lpm,并伴有以下一种或多种情况:

    • 病人累人的临床症状:
      • 呼吸困难;
      • 呼吸急促伴RR > 30-35(成人);
      • 心动过速;
      • 搅拌;
      • 辅助呼吸肌使用;自相矛盾的胸部/收腹运动
    • 恶化PaO2 /供给;增加PaCO2;
    • 快速进展性疾病轨迹或其他临床判断。

气管适应证的其他标准适应症,如不能保护气道或阻碍气道病理、血流动力学不稳定、脓毒症、多器官衰竭。

保护插管准备:人员、简介、设备、药物和检查表

受保护的插管人员 - 都在PPE(除亚军和安全员)

房间内:MD1、RN1 RT

外面的房间:MD2, RN2, RN3 (runner),安全主任

保护插管前简介

  1. 角色分配
  2. 设备和药物包检查(见下文)
  3. 打开免提电话
  4. 预充氧计划,A计划,第一次试氧后再充氧计划,B计划,C计划心跳骤停管理修改

建议保护插管设备

请注意,这些设备包装应根据您的具体需要进行修改,并在使用前得到您的医院的批准。

COVID气道设备包

保护气管插管设备包装应满足您的需要进行修改的例子

  • 封闭系统吸力x 2
  • 带病毒过滤器和PEEP阀的BVM(备用口罩)
  • 气管导管:(EVAC,标准或帕克Flextip),管心针,10-毫升注射器
  • 主设备的Macintosh-VL用探条
  • 二级装置超角化vl与准备的管柱到适当的形状
  • SGA支持灵活的内窥镜插管,最好有食管引流口(IGEL)
  • 环甲切开术:布吉,10号刀片,5.5和6.0 TT
  • 管夹(由人工呼吸转换为呼吸机时夹住ETT)
  • 换气扇

EMcrit COVID插管包和预氧化与呼吸暂停CPAP视频https://youtu.be/C78VTEAHhWU

为保护插管的药物,以拟定室门外

  • 去甲肾必威炸金花上腺素注射(0.1 mcg/kg/min开始注射16 mcg/ml混合液)
  • 丸剂量救援加压(必威炸金花肾上腺素5-20微克;去氧50-200微克; Norepi 8-16微克= 0.5-1毫升16微克/ ml的输注注射器3CC混合)
  • 考虑glycopyrolate0.2毫克IV(以帮助最小化氯胺酮相关分泌物)
  • 克他命0.2-1mg/kg,罗库溴铵1.5 mg/kg
  • 芬太尼注射给药:0-100 mcg/hr;典型起始剂量25-50mcg/hr

清单受保护插管

为MD, RT, RN,安全员准备的保护插管检查表示例

受保护的插管清单一寻呼机的实施例

房间检查海报

气道COVID缩写

通过布林德利,P,莫西尔,J和希克,C.:从“如何插管期间潜在地增加安全性,穿上,脱下和基本大流行气道清单”适于

被动预氧合* NO套袋

更新2020年4月5日预吸氧视频与乔治·科瓦奇

*使用所需的最低流量来达到90%的氧饱和度

*有现成的预氧化中为每个患者不合作延迟序列插管时要慢慢给氯胺酮游离剂量。

  1. 鼻尖头(NP)最大5L
  2. 无呼吸面罩(NRB) 15L max (Tavish或HiOx见图片)
  3. BVM + PEEP阀+病毒过滤器+伸缩支架+ waverform CO2在15L O2, 10cm PEEP

NRB保护呼吸道

NRB选择保护的重复性劳损和呼吸管理

3月29日更新:我们知道,BVM可以雾化病毒颗粒,尤其是当装袋(通常它不会在COVID时代推荐),但是BVM被推荐为一个失败的第一次尝试后,预氧化和复氧的选项。该技术以最小化烟雾化的可能性的一个关键方面是把手的类型。的“CE”握是不推荐的单手抓握和“VE” 2手握(侵袭性颚推力和鱼际的高地上几乎接触)建议(见图像)。

VE握BVM

左:“CE”单手握不推荐。对于受保护的肢体重复性劳损患者,建议采用右“2手”“VE”握法,鱼际几乎接触

更新2020年4月1日乔治科瓦奇的视频2双手VE抓拍V视频

受保护的插管

主要插管设备:Macintosh的视频喉镜用探条

优化的Macintosh视频喉镜用探条:视频https://vimeo.com/382021758

麦金塔VL的例子包括:

      • Storz C-MAC®S,配备一次性Macintosh 3或4刀片;
      • GlideScope®Spectrum™单次使用[macintosh型]DVM 3或4片叶片;
      • 麦克格雷斯Mac, 3号或4号刀片。

如果没有苹果设备可用,使用hyperangulated视频喉镜检查。

*不推荐使用传统的脱包式(直接到喉尖)导管作为超角可视喉镜的辅助检查。在有经验的人的手中,一个“定制的”远端弯曲的探针,一个有目的的制造可延展性或可操控的探针可以用于超角度视频喉镜。

优化hyperangulated视频喉镜检查:视频https://vimeo.com/404091445

hyprangulaed VL的例子包括:

      • Storz C-MAC®S单片D-blade;
      • GlideScope®频谱™与单次使用LOPRO S3或S4刀片;
      • McGrath™Mac与X blade。

失败后重新充氧的选择ST尝试保护插管

  1. 窒息CPAP:5LNP, BVM - 10cm PEEP, 15Lpmhttps://vimeo.com/400368564。(见下图)
    • 需要注意的是,你不会看到ETCO2的痕迹,除非你轻轻地提供压力支撑。任何时候你挤压袋子都会有雾化的风险。控制通气(1分钟内呼吸6-10次)的风险必须与导致心脏骤停的低氧血症恶化相平衡。
  2. 手动控制通风(温和的压力支持)6-10分钟以上,压力≤15
    • 放置口腔气道,使用经过滤的BVM系统,10cm PEEP, 15lo2人工呼吸(1分钟内6-10次)。将一个压力压力表连接到MDI端口以避免压力>15是理想的。
  3. Supraglottic气道(推荐第二代SGA(如ems igel))
BVM窒息CPAP

BVM与PEEP阀,ETCO2,滤过病毒,带呼吸暂停CPAP护理George Kovacs

在保护插管计划B选项

  1. Hyperangulated刀片VL(如果Macintosh的VL在1中所用ST尝试)
  2. 首选声门上气道(SGA)/LMA - igel SGA COVID

保护插管C方案

手术刀/探条环甲软骨切开术如果您无法通过任何CPAP呼吸暂停,控制通风或SGA保持充氧,雇用你的“紧急”双重设置策略和执行环甲膜切开。

修改手术刀/蜡烛环甲膜切开

  • 与通过通气口/鼻不要继续
  • 覆盖患者的嘴和鼻子的面罩时,它们被放置在呼吸机

保护插管后的初始通气设置

通风口设置COVID

通过Salim Rezaie反叛EM

2020年4月9日更新——一些专家建议将最初的排气口相对危险度设置为每分钟25次。

更新2020年4月9日 - 考虑一下,如果有困难的氧合,尽管增加的FiO2持续麻痹和/或proning(由训练有素的团队)

2020年5月1日更新了AIME保护气道指南

高流量鼻导管(HFNC)在COVID-19保护的气道管理

  • HFNC被认为是增加通过雾化病毒传播的风险,但是,结合安置上层建筑面具,被认为是比CPAP /无创通气更安全
  • 世界卫生组织和生存于COVID-19脓毒症指南是否确认HFNC是COVID-19相关呼吸衰竭的一种选择
  • HFNC已经/正在中国、意大利和美国使用。

2020年5月1日更新的AIME保护气道指南

受保护的MD、RT、RN和安全员检查表示例

COVID安全气道课程-教练手册,指南,视频betway牛牛

紧急情况下呼吸道干预和管理(AIME) COVID-19材料

受保护的插管通路气道管理准则例如用于患者需要插管疑似COVID-19感染

参考文献

  1. 共识声明:气道管理和气管插管特定的安全气道会的原则,以COVID-19成人患者群。澳大利亚医学杂志预印(畅通)。网址为:https://www.mja.com.au/journal/2020/212/10/consensus-statement-safe-airway-society-principles-airway-management-and
  2. 麻醉师COVID-19气道管理原则皇家学院https://icmanaesthesiacovid-19.org
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  11. 罗敏,曹S,魏乐,等。COVID-19插管患者的预防措施。麻醉学2020;1。
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Drs。赫尔曼和科瓦奇没有利益冲突需要声明