有气道管理和保护插管很多复杂的导游,因为COVID-19大流行破产。这可能是我们繁忙混乱的发展在我们自己的ED协议和指南。在这个播客中,COVID-19 EM案例5部分组成的系列的一部分,我们的目标是简化保护气管插管,这样就可以迅速地使其适应你的ED。加拿大领先的呼吸道专家,乔治·科瓦奇指导我们的一般原则和保护RSI的重要细节...

Podcast production, sound design & editing by Anton Helman

Written Summary and blog post by Anton Helman March, 2020

举这个播客为:赫尔曼,A.科瓦奇,G.集140 COVID-19 4部分 - 受保护的插管。betway棋牌急诊医学案例。三月,2020 //www.mp3valve.com/covid-19-protected-intubation访问[日期]

该播客和博客文章是基于C级证据 - 共识和专家的意见。和算法的协议,清单的例子是用于教育目的和使用在临床实践前,您的医院需要为您的特殊需要修改,以及批准。

该播客被记录了2020年3月19日与中的信息是准确的最多也只有这一天,作为COVID大流行的发展和新的数据出现。该博客文章将定期更新,我们正在通过努力每周更新EM案例通讯这将在导航栏下的“COVID-19” EM案件网站上被复制。

COVID-19氧合算法和插管的适应症

COVID氧合AIME

Update April 2nd, 2020 Oxygenation Strategieson REBELEM

更新2020年4月2日COVID呼吸道严重程度量表上MDCalc

相对于标准RSI是什么样的保护RSI有什么不同?

Guiding general principles of protected intubation

  • 重点是提供安全:快速固定气道,但放缓准备自己,你的团队,并严格遵守你的病人bet way官网
  • 有了这些安全措施,我们可能无法给病人插管,因为我们通常会之前优化,并不得不接受这个。
  • 我们需要特别注意的是如何为,如何预先准备的含氧化合物的细节,以及RSI的测序
  • There is no high level evidence for these modifications – at best the evidence is Level C – consensus/expert opinion
  • 慢下来,让您和您的团队的安全能得到保障 - 走的时候你进入房间前准备好你自己,你的团队,你的装备
  • 我们需要思考的PPE可能会如何影响我们的表现,并提出解决方案或修改
  • 适当的培训是至关重要的,以确保ED医务人员和患者的安全性

做的和受保护的插管注意事项

待办事宜

  • ·确保所有口罩病毒过滤器(例如塔维什,HIOXNRB)
  • 不要接受以更低的流量下氧合目标
  • 难道拥有所有必要的设备在伸手可及
  • 插管颗粒避免咳嗽和随后aerosilization之前,请瘫痪患者和推动麻痹后等待45-90秒
  • Do understand that all patients will be apnea intolerant
  • 做减速,以确保您和您的团队是安全的
  • 确实采用了最有经验的可用气供应商
  • 不要在房间限制人员3如果可能的话
  • 确实采用正压通气和持续的波形CO2only袖带充气。
  • ·确保所有的连接牢固
  • 请保持耐心,在约25〜45度,只要能够坐起来气管插管和插管前,把头抬起位置
  • 不要关闭氧气流NP / NRBbefore从患者体内取出,尽量减少雾化
  • 如果需要声门上通气道,也确保它是足够大,在充足的深度和袖口是完全充气(如果你的模型有一个充气管套)。
  • 不要等到≥15分钟,插管后采取便携式CXR
  • 做BVM使用2手的虎钳夹口/ 2人下颌
  • 做有准备的预氧化中为每个患者不合作延迟序列插管时要慢慢给氯胺酮的游离剂量
  • 不要考虑HFNC用面膜为凌驾在呼吸衰竭COVID点时,通风设备和/或ICU病床供不应求
  • 断开BVM和连接呼吸机之前夹住ETT
  • 适应你的气道管理/ RSI算法和设备,以您的ED
  • Do have a trained observer watch you don and doff PPE
  • 确实有淋浴和落纱后PPE换上新绿
  • Do simulated protected intubations in your ED – train, train, train, practice, practice, practice! COVID Safety Airway Coursehttps://drkeefer.com/

注意事项

  • 不要拖延插管如有疑问
  • 不要急着穿上/脱下或烟雾化防治措施
  • Don’t use BiPAP whenever possible
  • 不要使用喷雾器
  • Don’t employ positive pressure ventilation before the cuff is inflated
  • 不要听诊来确认放置胃管
  • Don’t bag the patient unless absolutely necessary
  • 不要使用正压通气尽可能

COVID RSI算法

【适应症】用于COVID-19的患者早期插管

Significant hypoxemia refractory to non-rebreathing mask at flows < 15 lpm in conjunction with one or more of the following:

    • 病人累人的临床症状:
      • Dyspnea;
      • 呼吸急促与RR> 30-35(成人);
      • Tachycardia;
      • 搅动;
      • 辅助呼吸肌使用;自相矛盾的胸部/收腹运动
    • Worsening PaO2/FiO2; Increasing PaCO2;
    • 快速进展性疾病轨迹或其他临床判断。

其他标准适应症气管指示,例如,故障保护气道或阻碍气道疾病,血液动力学不稳定,败血症,多器官衰竭。

Protected intubation preparation: Personel, Pre-brief, Equipment, Medications and Checklists

受保护的插管人员 - 都在PPE(除亚军和安全员)

里面的房间:MD1,RN1,RT

Outside room:MD2,RN2,RN3(亚军),安全员

前短暂的保护插管

  1. 角色分配
  2. 设备和药物包检查(见下文)
  3. 打开免提电话
  4. 预氧化,计划A,复氧1日企图,B计划和C计划后心跳骤停管理修改

建议使用的设备为保护插管

请注意,这些装备包应该修改为您的特定需求,并在使用之前贵院的批准。

COVID气道设备包

保护气管插管设备包装应满足您的需要进行修改的例子

  • Closed system suctions x 2
  • BVM与病毒过滤器和PEEP阀(备用掩模)
  • 气管导管:(EVAC,标准或帕克Flextip),管心针,10-毫升注射器
  • 主设备的Macintosh-VL用探条
  • 次级装置Hyperangulated-VL与制备的管心针,以适当的形状
  • SGA支持灵活的内窥镜插管,最好有食管引流口(IGEL)
  • 环甲膜切开:布吉,#10手术刀片,5.5和6.0 TT
  • 管夹(从手动resps转移到通气机时夹紧ETT)
  • 换气扇

EMcrit COVID插管包和预氧化与呼吸暂停CPAP视频https://youtu.be/C78VTEAHhWU

为保护插管的药物,以拟定室门外

  • 去甲肾必威炸金花上腺素输注(0.1微克/ kg / min的输注开始16微克/ ml的混合)
  • 单次剂量救援加压(必威炸金花肾上腺素5-20微克;去氧50-200微克; Norepi 8-16微克= 0.5-1毫升16微克/ ml的输注注射器3CC混合)
  • 考虑长宁0.2毫克IV(以帮助最小化氯胺酮相关分泌物)
  • Ketamine0.2-1mg / kg时,罗库溴铵1.5毫克/千克
  • 芬太尼infusion Dosing: 0-100 mcg/hr; Typical starting dose 25-50mcg/hr

清单受保护插管

受保护的插管清单为MD,RT,RN,安全官员的例子

受保护的插管清单一寻呼机的实施例

Room check poster

气道COVID缩写

通过布林德利,P,莫西尔,J和希克,C.:从“如何插管期间潜在地增加安全性,穿上,脱下和基本大流行气道清单”适于

被动预氧合* NO套袋

更新2020年4月5日预吸氧视频与乔治·科瓦奇

*使用最低流量必须达到90%的氧饱和度

*有现成的预氧化中为每个患者不合作延迟序列插管时要慢慢给氯胺酮游离剂量。

  1. 鼻塞(NP)5L最大
  2. 非再呼吸面罩(NRB)15L最大(塔维什或HIOX见图片)
  3. BVM + PEEP阀+病毒过滤器+柔性安装在15L O2 + waverform CO2,10厘米PEEP

NRB保护呼吸道

为保护RSI和呼吸管理NRB选项

更新3月29日:我们知道,BVM可以雾化病毒颗粒,尤其是当装袋(通常它不会在COVID时代推荐),但是BVM被推荐为一个失败的第一次尝试后,预氧化和复氧的选项。该技术以最小化烟雾化的可能性的一个关键方面是把手的类型。的“CE”握是不推荐的单手抓握和“VE” 2手握(侵袭性颚推力和鱼际的高地上几乎接触)建议(见图像)。

VE握BVM

左:不推荐使用“CE”单手抓握。右” 2手‘VE’建议BVM在保护RSI握大鱼际的高地上几乎接触

更新2020年4月1日2递给乔治·科瓦奇视频VE握VIDEO

受保护的插管

主要插管设备:Macintosh的视频喉镜用探条

优化的Macintosh视频喉镜用探条:视频https://vimeo.com/382021758

Examples of Macintosh VL include:

      • Storz C-MAC® S with single-use Macintosh 3 or 4 blades;
      • GlideScope®频谱™与单次使用[麦金塔形] DVM 3或4叶片;
      • McGrath Mac with single-use Mac size 3 or 4 blades.

如果没有苹果设备可用,使用hyperangulated视频喉镜检查。

*使用常规的乱包(直到折轴尖端)探条不推荐与hyperangulated视频喉镜的辅助。在有经验的医生,一个“定制”远端弯曲蜡烛,有目的的做锻或可操纵的蜡烛可以用hyperangulated视频喉镜使用。

优化hyperangulated视频喉镜检查:视频https://vimeo.com/404091445

hyprangulaed VL的实例包括:

      • Storz的C-MAC®S采用单次使用的d-刀片;
      • GlideScope®频谱™与单次使用LOPRO S3或S4刀片;
      • 麦格拉思™的Mac与X刀片。

再充氧方案失败后1ST试图在保护插管

  1. 呼吸暂停CPAP:5LNP,BVM - 10厘米PEEP,15Lpmhttps://vimeo.com/400368564。(see image below)
    • 请注意,你不会看到一个ETCO2跟踪,除非你轻轻提供压力支持。任何时候你挤袋有一定的风险,以气雾化。控制通气(6-10呼吸超过1分钟)的风险,必须对日益恶化的低氧血症是平衡的,在心脏骤停的结果。
  2. Controlled manual ventilations(温和的压力支持)6-10 over 1 minute, ≤15 pressure
    • 将口腔呼吸道和10厘米PEEP,15 LO2应用您的过滤系统BVM手动呼吸(6-10超过1分钟)。具有附接到所述MDI端口,以避免压力的压力的压力计> 15是理想的。
  3. 声门上气道(2nd generation SGA e.g.EMS igel recommended)
BVM apneic CPAP

BVM with PEEP valve, ETCO2, viral filter, straps for apneic CPAP care of George Kovacs

在保护插管计划B选项

  1. Hyperangulated刀片VL(如果Macintosh的VL在1中所用ST尝试)
  2. 声门上气道(SGA)/LMA – igel preferred SGA COVID

C计划在受保护的插管

手术刀/布吉环甲膜切开 -如果您无法通过任何CPAP呼吸暂停,控制通风或SGA保持充氧,雇用你的“紧急”双重设置策略和执行环甲膜切开。

修改手术刀/蜡烛环甲膜切开

  • 与通过通气口/鼻不要继续
  • 覆盖患者的嘴和鼻子的面罩时,它们被放置在呼吸机

保护气管插管后的初始设置发泄

通风口设置COVID

Via Salim Rezaie REBEL EM

更新2020年4月9日 - 一些专家建议,每分钟25次初始发泄设置RR。

更新2020年4月9日 - 考虑一下,如果有困难的氧合,尽管增加的FiO2持续麻痹和/或proning(由训练有素的团队)

更新2020年5月1日更新AIME保护呼吸道指南

高流量鼻导管(HFNC)在COVID-19保护的气道管理

  • HFNC被认为是增加通过雾化病毒传播的风险,但是,结合安置上层建筑面具,被认为是比CPAP /无创通气更安全
  • 世界卫生组织和生存于COVID-19脓毒症指南do recognize HFNC as an option for respiratory failure associated with COVID-19
  • HFNC has/is being used in China, Italy and United States.

Updated AIME protected airway guideline May 1st, 2020

保护inubation MD,RT,RN和安全官员检查单的示例

COVID Safety Airway Course – instructor’s manual, guide, videos

气道的干预与管理在紧急情况(AIME)COVID-19材料

受保护的插管通路气道管理准则例如用于患者需要插管疑似COVID-19感染

References

  1. 共识声明:气道管理和气管插管特定的安全气道会的原则,以COVID-19成人患者群。澳大利亚医学杂志预印(畅通)。网址为:https://www.mja.com.au/journal/2020/212/10/consensus-statement-safe-airway-society-principles-airway-management-and
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Drs. Helman and Kovacs have no conflicts of interest to declare