COVID-19大流行的经验教训为重新设计更好的卫生保健体系提供了指导

随着2021年的开始以及疫苗批准和推广的速度加快,我们仍处于这场大流行中疾病和死亡的挑战浪潮之中。然而,现在谈论所吸取的教训并不为时过早;事实上,当我们都专注于这一主题时,这样做是至关重要的。

在这款客人中,2-DR的第1部分。David Petrie将讨论我们的医疗系统的需求,以便为Pandemics等挑战以及如何支持我们的系统的回应。Petrie博士是新斯科舍省哈利法克斯省斯科舍省卫生局的省级紧急护理课程高级医疗总监。在许多方面,这一列在一些概念上建立了Petrie博士解释的方面医生速度:多快才够快WTBS 5 -急诊医生速度:生产力解决方案以及对急诊拥挤的影响。在第1部分中,他将重点讨论卫生系统,而在第2部分中,他将更具体地讨论急诊科,以及如何在新常态下加强他们的角色和关系。

急救服务负责人在医院、卫生保健系统和社区的灾难准备和应对方面有着重要的发言权。他们也有责任把他们的经验和观点带到恢复阶段和重新设计卫生系统。有一个框架来告知我们的想法,将确保我们的声音是一致的,并产生最大的积极影响。

是。霍华德烤箱,2021年1月

2019冠状病毒病后的准备/韧性案例卫生保健系统

“大流行的一个持久影响是,有弹性和高效的卫生保健系统将成为各国竞争优势的一部分。”[1]
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加拿大蒙特利尔银行金融集团副主席、前枢密院书记凯文•林奇;以及Deegan Public Strategies首席执行官、白宫国家经济委员会(National Economic Council)前副执行董事保罗·迪根(Paul Deegan)

COVID-19大流行暴露了人为系统的脆弱性不堪重负和崩溃的医疗体系令人恐惧。卫生当局在应对COVID-19方面的必要支出代价高昂。加拿大的财政刺激计划更加昂贵。这对人类生命、人际关系、心理健康和社会经济稳定造成了巨大而悲惨的损失。大流行之前的建议以及之后的分析表明,情况不必如此。

在我们反思迄今为止我们对COVID-19的应对,以及我们如何为下一波(和未来)大流行做好行动准备之际,我们还必须弥补被推迟或取消的医疗保健积压,并弥补由此造成的人类痛苦。我们学到了什么教训吗?从长远来看,我们能否为我们的系统演变成更安全、更有弹性、更可持续的系统创造条件?

是的,疫苗正在到来,但病毒变种也在到来,谁知道下一次大规模的卫生系统压力何时到来。我们没有选择。我们必须解决新常态下卫生保健系统的脆弱性问题。增强系统弹性可能需要一些投资,但忽视它将在一段时间内付出更多的代价。

准备是什么?弹性是什么?

弹性医疗保健的定义和提出的模型仍在具体化和演进中,但在总体概念上已形成共识

医疗保健韧性被定义为“卫生行动者,机构和人口的能力,为危机做准备并有效地应对危机;危机命中时保持核心功能;并且,通过危机期间的经验教训,如果条件需要重新组织。“[4]

图1描述了建立在国家领导和政策、公共卫生和卫生系统基础设施、承诺和适当规模的劳动力以及全球协调和支持的重要基础上的弹性卫生系统的五个特征

图1,BMJ许可许可编号4985890371537,2021年1月

美国的国家质量论坛更狭义地将卫生保健系统的准备情况描述为卫生系统质量的一个基本要素,以便为自然灾害和大规模紧急情况做好准备。出于这个(非学术)论点的目的,准备就绪和弹性可以被认为是思考同一总体概念的两种不同方式。准备状态超越了应急准备,是系统应对日常和未来压力源和系统需求的能力。相比之下,弹性可以在回顾中确定:系统是否经受住了刚刚施加在它身上的压力或需求?如果一个系统已经准备好了,它将是有弹性的。国家质量论坛对卫生系统准备情况的描述包括四个领域:工作人员、人员、结构和系统表1

表1:保健系统的四个域名准备[6]

我们是否“被教导过于紧张”?

早在五月,一篇关于流感的文章《纽约客》引用一位供应链经济学专家的话说,在应对灾难时,企业被教导得过于紧张了也许最大的教训之一是确定从连夜雨还有待观察我们是否已经明白了——有/有很多漏洞在我们急性保健系统(没有浪涌能力,单准时制供应链,大型人力资源缺口,等等),我们的更广泛的卫生系统(公共卫生资源不足,长期护理的治理/监管/资金短缺、各筒仓之间缺乏一体化/协调、影响健康决定因素的持续不平等等)。此外,这些漏洞通常是众所周知的,并经常通过选择、政策或忽视在系统中延续。

诚然,公共、政策制定者和政治家必须接受系统中的艰难权衡,特别是在我们进入大流行时存在的限制条件下。在一个日益复杂的系统中解决所有这些漏洞是很困难的。但不这么做的代价是巨大的(而且还在增长)。我们过度依赖简化的思维模式、孤立的决策、命令和控制管理,以及我们对所谓的效率和财政可持续性的盲从,导致了比准备更充分的国家更高的COVID-19感染率和死亡率。(8、9)

把我们的医疗保健船开得太近的伪效率必须与准备就绪/恢复力的概念(和成本)相平衡。复杂系统中的安全冗余和激增能力不应被误认为是低效率或愚蠢的重复。矛盾的是,孤立的、子系统的短期成本控制使整个系统在长期内付出了沉重的代价。10在上述内容《纽约客》作者说,“恢复力成本的效率就像一个等待破裂的沉默动脉瘤。[7]

三重弹性股息

越来越多地,为企业和政府而言,为企业和政府投资的人类和经济案例,为返回的三股股息投资制度准备/弹性。来自世界银行小组的一份报告将第一个股息描述为灾难罢工时实现的福利,而第二次和第三股股息是不论灾害或危机的发生(见图1)。[12]

图1所示。通过灾害风险管理策略投资于系统弹性的三个社会经济红利。[12]

经海外发展研究所和世界银行集团许可转载。有关文件的正本可于以下网址索取:https://www.odi.org/sites/odi.org.uk/files/odi-assets/publications-opinion-files/10103.pdf

加拿大卫生系统被描述为三个嵌套和相互依赖的子系统:1。1 .急症护理医院/医疗系统;公共卫生、初级保健和预防性卫生系统以及更广泛的全球卫生决定因素和社会边界条件有助于社区的卫生。如果我们的目标是在所有三个领域中提高准备就绪/弹性,那么系统很可能在每个领域中也会看到三种红利。第一个也是最明显的好处将是挽救生命,减少在急症护理系统中受到伤害的人数,以及避免在大流行或其他大规模健康危机期间与危机相关的工作人员疲劳和基础设施不堪重负。正如加拿大公共卫生局最近一份题为《从风险到恢复力》的年度报告所述,第一红利的影响也将在更广泛的卫生系统中得到体现。[13]

图2.健康和加拿大医疗保健系统的要素[13]

无论在繁荣时期还是萧条时期,都可以看到卫生保健系统准备工作的好处。在这方面的第二个红利将是在业务正常期间改进系统的表现。病人流动通道的激增能力、模块化和可选性将显著减少医院通道、急诊拥挤、[14]和走廊医疗,并提高我们满足手术等待时间目标的能力。同时,适应性、自我调节和多样化的管理方法将为创新和护理提供系统集成带来改善的环境。[15,16]此外,对人进行投资还为解决我们系统中的许多人类卫生资源挑战打开了机遇之门。[17]

投资韧性的第三条股息将是超越卫生系统本身的益处。具有弹性的卫生系统成为“国家竞争优势的一部分”,或者至少是省份/地区的竞争优势。[1]我想知道大西洋泡泡是否可以在这一战略中引导加拿大。可以说,有弹性的医疗保健系统成为业务发展,社会创新,人口增长和经济稳定的催化剂 - 特别是在工作时代 - 从任何地方的经济部门连接到任何地方。

然而,重要的是,投资于准备就绪/应变能力并不会同时消除高效率和有效地管理系统的需要。既不是效率,也不是准备就绪;它必须是both/and。[19]这就是挑战和潜在的辉煌,但从我们在当前大流行期间的挑战中可以清楚地看到,及时、单一来源的供应链是脆弱的,只有足够的医院床位和卫生人力资源的能力是不够的(从来没有真正做到)。我们的系统过度地向效率倾斜,导致人们难以认识到,这使得医疗保健等复杂系统在长期内更加昂贵和不可持续。“再也不会”是一个常见的重复,但这意味着什么?细节决定成败。神在设计中。

重新设计一个更好的医疗保健系统的四个目标

卫生保健系统如何投资于准备就绪/恢复力?实际上,在不同层次和规模的卫生和卫生保健系统中,它是什么样子的?我们从哪里开始?

我们知道,不应该有一个放之四海而皆准的方法。[20]中国英语学习网一个可能的策略是在三重目标中增加准备就绪/弹性。病人的经验,2。人口结果和3。人均成本),由医疗保健改善研究所所述。[21]准备一直是美国军事卫生系统的第四个目标(因为明显的背景原因),而其他人建议医疗保健提供者的经验/健康或健康公平应该成为第四个目标。[22]

在新冠肺炎疫情后的世界背景下,为重新设定的“四个目标”增加准备/恢复力,可以说既体现了医护人员的健康目标(因为它嵌入了上述国家质量论坛愿景的工作人员领域6),也体现了卫生多样性/公平目标;见表1中的保健框架复原力的五个属性和加拿大公共卫生局的报告。[6,13]员工经验和健康有助于系统准备。多样性、包容和平等不仅仅是社会正义问题;它们也使一个复杂的系统更具弹性。[23]

关键在于,如果不改变我们所有人共有的思维模式,就很难改变我们的卫生和卫生保健系统的结构和过程。如果我们不改变我们的结构和过程,并以一种适应性的范式不断地这样做,我们注定会陷入僵化的陷阱,在事情回归正常时,我们对事件的反应会重复过去的表现。8][15日

强调准备就绪/恢复力作为医疗保健的四目标的一部分,有助于我们改变我们共有的心理模式。这与“简单规则”方法相结合,为在危机时期和正常时期出现更有弹性和更有效的卫生保健系统创造了条件。[24]在医疗保健中的价值就变成了准备就绪+患者体验+结果/成本。[25]

同样,问题也出在细节上,每个系统都必须为最重要的“四重目标”不断调整,但遵循以下5条简单的规则可以帮助医疗保健创造价值:

  1. 所有涉众都同意系统的一组共同目标。(四倍的目标?)
  2. 目标达到的程度将向公众报告。
  3. 有资源可以实现这些目标。(投资于弹性的三重红利?)
  4. 利益相关者的激励、命令和制裁与双方商定的目标相一致。
  5. 所有利益攸关方的领导人赞同并促进商定的目标,并要求自己和彼此承担责任。[24]

这只是一个想法,而真正的系统变革要比这复杂得多。但这是一个开始。

该论点的第2部分将是一个思考,对设计后Covid-19保健系统具有准备/弹性的影响是什么意志起对急救药的影响。具体而言,它将提出如何影响什么可以是急诊医学未来面临的四个最大挑战:

  1. 明确认识/支持急诊科在更广泛的医疗保健系统中的角色和责任(使正确的团队在正确的地点做正确的事情)
  2. 解决系统中病人进出和流动的问题(消除急诊科拥挤)
  3. 解决加拿大急诊医学中巨大(并不断扩大)的全职对等差距
  4. 考虑了如何优化给定地理区域内电子设备的数量和分布这一棘手的问题

这一切都有可能在一个卫生保健系统中实现,该系统将自身设计为准备就绪和弹性,同时兼顾效率和短期成本控制。

是。大卫•皮特里

David Petrie医生是新斯科舍省哈利法克斯QEII健康科学中心的急诊医生和创伤小组组长。他也是达尔豪斯大学急诊医学系的教授。Petrie博士的主要学术兴趣包括医学教育中批判性思维的教学和评估,以及复杂性科学在卫生系统设计中的应用。

Covid-19大流行的参考资料揭示了韧性在卫生系统重新设计中的重要性

  1. COVID-19对加拿大和世界的五个持久影响。蒙特利尔银行的商业策略。https://commercial.bmo.com/en/resources/business-strategy/five-lasting-implications-covid-19-canada-and-world/.2020年4月3日公布。11月1日10日。
  2. D.全球联网的风险和如何应对。2013; 497:51-59。可以从:https://doi.org/10.1038/nature12047
  3. Iflaifel M, Lim R.H, Ryan K, Crowley c . resilience Health Care:一个系统的回顾概念,研究方法和因素发展的弹性。BMC Health Serv Res。2020; 20:可以从:https://doi.org/10.1186/s12913-020-05208-3
  4. 什么是有弹性的卫生系统?埃博拉的教训。《柳叶刀》杂志上。2015年5月09年;385:1910 - 1920。可以从:https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/piis0140 - 6736(15) 60755 - 3 /全文
  5. BMJ2017年;357 DOI:https://doi.org/10.1136/bmj.j2323引用如下:BMJ 2017;357:j2323。
  6. 国家质量论坛。医疗保健系统就绪度测量框架,2019年6月。可以从:https://www.qualityforum.org/publications/2019/06/healthcare_system_readiness_final_report.aspx.
  7. 冠状病毒危机揭示了美国医学。《纽约客》。https://www.newyorker.com/magazine/2020/05/04/what-the-coronavirus-crisis-reveals-about-american-medicine..2020年4月27日出版。5月4日4月20日
  8. 医疗系统正在着火——这是可以预见的。可以J医生领导2020年,7(1):43-51。可以从:https://cjpl.ca/jvafire.html
  9. 我们的数据世界。新冠肺炎疫情的成功故事:韩国吸取了中东呼吸综合征的教训。https://ourworldindata.org/covid-exemplar-south-korea.发布于2020年6月30日。7月10/20访问。
  10. Taleb,Nassim Nicholas。抗皱:从紊乱中获得的东西兰登书屋;2012年11月27日:ISBN 1-400-06782-0
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  13. 从风险到韧性:公平应对COVID-19。加拿大政府。2020年10月https://www.canada.ca/content/dam/phac-aspc/documents/corporate/publications/chief-public-health-officer-reports-state-public-health-canada/from-risk-resilience-equity-方法 - Covid-19 / CPHO-Covid-Report-Eng.pdf
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  4. Braithwaite J, Churruca K, Ellis LA, Long J, Clay-Williams R, Damen N, Herkes J, Pomare C, Ludlow K)医疗保健中的复杂性科学-抱负、方法、应用和成就:白皮书。澳大利亚麦考瑞大学健康创新研究所,澳大利亚悉尼,2017。可以从:https://www.mq.edu.au/__data/assets/pdf_file/0012/683895/braithwaite-2017-complectity-cience-paper-ppdf.
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  8. Kottke TE, Pronk NP, Isham GJ。简单的卫生系统创造了价值。Prev慢性说.2012; 9: E49。可以从:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3340212/
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  10. 可持续改善团队和维港团队。引领大规模变革:实用指南。英国国民健康保险制度。https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2017/09/practical-guide-large-scale-change-april-2018-smll.pdf.2018年4月11日发布。

欧文斯博士和皮特里博士没有需要申报的利益冲突。